三、事故原因

　　㈠直接原因

　　2006年6月4日，二套催化车间按照大检修计划将停工处理完的E－507/1，2交与维修单位进行检修，检修计划明确要求“E-507/1，2清洗、换垫、试压”。但是，在检修过程中，维修单位质量控制不严格，未按照检修计划内容施工，在清洗结束后，只对其管程进行了试压，未对壳程进行试压，埋下了事故隐患。在装置复工过程中，当系统升压至2.2MPa左右，入口温度达到67℃时（正常操作压力为29.5MPa，温度为70℃），E-507封头法兰发生泄漏。高速喷出的液态烃产生静电，经放电产生火花，引爆液态烃混合蒸汽造成火灾事故的发生。因此，维修单位检修人员未严格按照检修规程检修，检修质量存在缺陷，造成E-507冷凝器液态烃泄漏，是引发火灾事故的直接原因。

　　㈡间接原因

　　1、装置设备验收人员履行职责不到位。车间设备技术员作为该换热器检修负责人，没有认真履行设备验收职责，致使换热器检修质量存在的缺陷没有及时被发现，是事故发生的一个间接原因。

　　⑵ 装置操作人员未按操作规程中换热器泄漏事故处理预案及时进行应急处理。在发现E-507/1，2泄漏后，操作人员只通知施工单位进行消漏，未及时按应急处理方案进行工艺处理，未能避免泄漏的进一步扩大，是造成事故发生的一个间接原因。

　　⑶ 保镖人员没有及时到位，延误了最佳处理时机。7时38分，操作人员联系保镖人员进行处理，在第二次催叫后，保镖人员于7时56分左右才到现场，延误了E-507消漏的最佳时机，造成设备泄漏加大，是事故发生的又一个间接原因。

　　⑷ 装置设计存在缺陷。在装置设计中E-507/1，2与下游工艺设备没有切断阀，致使发生火灾后，尽管工艺上采取了相应措施，仍无法有效地切断物料，是事故不能得到有效控制的原因。