2020年10月1日上午8时15分左右，济宁明珠建筑工程有限公司在位于邹城市经济开发区内的山东鲁抗606车间精烘包厂房工程施工时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约160万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律、法规的规定，邹城市人民政府成立了由邹城市应急管理局、市公安局、市住建局、市总工会、经济开发区、太平镇人民政府等单位派员参加的济宁明珠建筑工程有限公司“10·1”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组下设管理组、技术组、综合组，邀请市检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

1.施工单位：济宁明珠建筑工程有限公司（以下简称明珠建筑公司）成立于1995年05月28日，注册地位于山东省济宁市任城区李营街道济阳路3号，法定代表人为李放。经营范围包括建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、环保工程、城市园林绿化工程、地基基础工程、起重设备安装工程、通信工程、机电工程、建筑机电安装工程、模板脚手架专业工程、特种工程、建筑幕墙工程、消防设施工程、土石方工程；建筑工程拆除施工；房屋修缮；房屋征收服务；建筑劳务分包等。

该公司安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字〔2005〕080100-02，有效期：2020年5月30日至2023年5月29日。

该公司具有建筑工程施工总承包壹级资质。建筑业企业资质证书编号：0137068479，有效期至2021年4月26日。

2.建设单位：山东鲁抗生物制造有限公司（以下简称山东鲁抗）成立于2010年04月29日，注册地位于邹城市太平镇里能工业园区华鲁路88号，法定代表人为彭欣。经营范围包括化学药品原料药、辅料及氨基酸类中间体、化学药品中间体、兽用药品原料药及预混剂加工、制造、销售；饲料添加剂生产销售；医药工程设计；生物技术开发、咨询服务；医药中间体、货物与技术进出口业务（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）。

3.监理单位：济宁市金泰建设监理有限公司成立于2002年11月01日，注册地位于济宁市任城区李营镇苗营村，法定代表人为毛爱清。经营范围包括建设工程监理（凭资质证书开展经营活动）；设计、造价、招投标咨询。

该公司具有房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理乙级，人民防空和其他人防防护设施监理丙级资质。

（二）工程基本情况

该工程名称：山东鲁抗606车间精烘包厂房工程，工程内容：施工图纸、工程量清单及施工范围内招标人指定的所有内容施工。合同工期计划开工日期2020年4月18日，计划竣工日期2020年10月17日。合同价为757万元。合同签订于2020年4月18日。

该厂房建筑面积4200m2,框架结构，设计地上共4层，高23.9米。

二、事故发生经过及应急救援情况

2020年10月1日上午8时左右，山东鲁抗原料园区建设指挥部安全组主管吕宪东在公司内进行安全巡查时，发现精烘包厂房工程施工工地脚手架存在安全隐患。吕宪东打电话给工地负责人范学思，范学思安排工地技术负责人王继水（死者）与吕宪东对接，吕宪东告知王继水现场脚手架存在安全隐患（有监控画面）。对接完后，8时08分，王继水打电话给山东鲁抗606车间主任杨义静，要求其帮助协调土建项目与安装项目的关系，因为四楼安装工程影响土建施工。8时10分左右，王继水离开监控画面，在工地北侧入口进入工地。

杨义静去施工现场后，会同安装项目人员一块去四楼找王继水协调施工情况，未找到王继水。8时20分、21分，杨义静先后两次拨打王继水电话均未接通。随后，杨义静下楼查看施工情况，在查看过程中，山东鲁抗焊工李庆红告诉杨义静三楼好像出事了。

8时30分，山东诚联安装工程有限公司施工人员齐崇光打电话告诉诚联安装施工负责人韩华朴，有一人倒在三楼，好像是土建方人员，韩华朴电话告诉了土建项目的技术员郑海波。8时32分，郑海波拨打王继水电话，想告知其发生事故，电话未拨通。于是郑海波上楼查看情况，在路上，郑海波遇到了方红臣（方红臣在楼上发现王继水倒在三楼地上，下楼找人呼救）。二人一起上楼之后，郑海波发现王继水头朝东，脚朝西趴在三楼楼面上，头部地面有一滩鲜血，安全帽在头部旁地面上，安全帽没有破损。经过拍打呼叫，郑海波发现王继水没有回应。此时杨义静也赶到现场，发现情况后拨打了120急救电话（8时35分）。郑海波也打电话（8时35分）告诉工地土建项目负责人范学思和公司区域经理韩玉海。9时03分，120救护车到达现场，经现场确认王继水已死亡。

三、事故造成人员伤亡情况

死者王继水，男，36岁，梁山县韩垓镇五里堡村人，身份证号370832XXXXXXXXXX12，系明珠建筑公司山东鲁抗606车间精烘包厂房工程项目技术员。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

因现场无施工人员、无监控、无目击证人，无明显危险源，技术专家组分析认为，王继水在假日现场巡查期间，在四楼违章翻越排风筒预留洞口（43*152cm）护栏时不慎失衡从洞口跌落至三楼楼面（楼层高6.8m），导致高处坠落死亡。

（二）间接原因

1.明珠建筑公司未有效履行安全生产主体责任，安全生产管理制度不落实，未按照安全施工组织设计对4层的预留洞口进行封堵防护。现场安全生产管理存在漏洞，未对监理下达整改脚手架通知单的情况下，未按要求整改合格，未及时消除生产安全事故隐患。安全教育和培训不到位，劳动保护用品佩戴不正确。

2.济宁市金泰建设监理有限公司，未有效履行监理职责，在施工单位对通知的脚手架隐患连续整改不到位情况下，未及时报告建设单位，未及时向有关主管部门报告，是导致事故发生的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全事故。

五、对事故有关责任人员及单位的处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1.王继水，明珠建筑公司山东鲁抗606车间精烘包厂房工程项目技术员，安全意识淡薄，违反安全生产相关规定，违章翻越护栏，导致失衡跌落，鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。

2.李放，明珠建筑公司法定代表人，公司安全生产的第一责任者，对公司的安全生产工作全面负责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本次事故发生负有领导责任。建议由邹城市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对其处以人民币元16416元（上一年年收入的百分之三十54720元×30%=16416）罚款的行政处罚。

3.王立红，明珠建筑公司山东鲁抗606车间精烘包厂房工程项目部经理，对项目现场管理不到位，未及时消除现场存在的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对本次事故负有管理责任。建议由邹城市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对其处以人民币14832元（上一年年收入49440元×30%=14832元）罚款的行政处罚。

4.吕宪东，山东鲁抗原料园区工程建设指挥部安全专业组主管，对外来施工项目安全监管不到位，建议由山东鲁抗依据公司相关规定对其作出处理。

5.杨义静，山东鲁抗606车间主任、精烘包厂房工程项目现场负责人，对外来施工人员安全监管不到位，建议由山东鲁抗依据公司相关规定对其作出处理。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.济宁明珠建筑工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未严格执行公司安全生产规章制度，未及时消除现场存在的生产安全事故隐患，对本次事故发生负有主要责任。建议由邹城市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对其处以人民币30万元罚款的行政处罚。

2.济宁市金泰建设监理有限公司，未及时向有关主管部门报告施工单位连续整改不到位的情况，对本次事故发生负有责任。建议由邹城市住房和城乡建设局依据相关法律法规对其作出行政处罚。

六、事故防范和整改措施

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，举一反三，有效防止和减少安全事故的发生，提出以下防范措施和建议：

（一）济宁明珠建筑工程有限公司要严格落实安全生产主体责任，深刻反思和吸取事故教训，加大现场安全管理和隐患排查力度，对现场存在的事故隐患要彻底整改到位。要以本起事故作为案例，加强对从业人员安全教育培训，增强安全教育培训的针对性和实效性，提高施工现场管理人员和从业人员安全意识，杜绝违章行为，确保生产安全。

（二）山东鲁抗生物制造有限公司要深刻反思和吸取事故教训，加强对外来施工人员的安全教育培训工作，切实做好对发包项目安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时处理，防止生产安全事故的发生。

（三）邹城市住房和城乡建设局要深入组织开展建设工程领域安全生产专项整治工作，要突出高处临边作业事故防范；要强化建设工程安全监管执法，督促企业落实安全生产主体责任和企业主要负责人履行安全生产职责；要督促指导事故单位制定方案，落实事故防范措施，确保隐患整改工作落实到位。

（四）邹城市经济开发区、太平镇政府要认真吸取事故教训，举一反三，坚决防范和遏制各类事故发生。要加大监管力度，对重点企业、重点部位、重点环节开展安全监管巡查，督促辖区内企业整改安全隐患，严肃查处安全生产违法违规行为，确保辖区内的安全生产形势稳定。