2022年1月24日凌晨2时05分许，山东省润铭新型建材有限公司3号生产线发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律、法规，邹城市人民政府成立了由市应急管理局、市公安局、市总工会、市工信局、北宿镇人民政府等单位组成的山东省润铭新型建材有限公司“1·24”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市纪委监委、市检察院派员参加。事故调查组根据需要，邀请有关专家参与事故调查，形成了专家论证分析报告。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

山东省润铭新型建材有限公司（以下简称润铭公司），公司统一社会信用代码91370883MA3T145R8H，法定代表人周海涛，注册地址：山东省济宁市邹城市西外环路566号北邻。经营范围：混凝土、砂浆、干混砂浆、预拌砂浆、灌浆砂浆、保温砂浆、机制砂、水泥制品的生产、销售；混凝土外加剂、砂浆外加剂、沙子、石子、五金电料、建筑材料、装饰材料、化工产品（除危险品）批发及零售；建筑垃圾处理；预制砂浆专用设备租赁；砂石料烘干；环保技术开发和推广服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业期限为2020年5月12日至长期有效。

(二)事故单位发包情况

润铭公司作为发包方，将3号生产线新建厂房及生产线，购买、安装设备、自主开展生产经营活动发包给自然人夏培根（身份证号：370883********0014），双方签订了机制砂生产项目合作协议，同时润铭公司为方便管理，将夏培根任命为公司生产厂长，专职负责管理3号生产线。

润铭公司3号生产线项目于2020年9月2日取得环保审批意见（济环报告表（邹城〔2020〕81号）），2021年8月由润铭公司完成自主验收，并出具了竣工环境保护验收意见。

（三）事故现场运营管理情况

润铭公司未与夏培根签订专门的安全生产管理协议，未 明确各自的安全生产管理职责，未对安全生产工作进行统一协调管理。

生产经营方面由夏培根负责采购原料、生产、销售产品（机制砂），润铭公司按原材料5元/吨的价格收取管理费，并负责税费缴纳。

郑庆军与卢庆峰是夏培根的工作人员，主要职责是负责机器运行和维修工作，工资由夏培根支付。

二、事故发生经过及救援情况

2022年1月24日1时20分左右，润铭公司3号生产线工作人员卢庆峰、郑庆军在工作过程中，听到破碎机有异响，于是就停止机器，开展破碎机维修作业，卢庆峰维修破碎机的内部，郑庆军维修破碎机上部的滚筛。

1时55分左右郑庆军完成自己负责的维修作业后，就与卢庆峰商定，等卢庆峰完成自身负责的维修任务后，就进行开机测试。之后郑庆军就去了厕所，等郑庆军再次返回时，并没有在作业现场发现卢庆峰，他就以为卢庆峰完成维修作业后也去了厕所。

2时05分，郑庆军在没有再次探寻卢庆峰确切位置的情况下，就到配电室打开破碎机开关进行维修测试，但是打开机器之后，发现机器运转不顺畅，他随即停下机器再次到破碎机平台上进行检查，就发现破碎机平台上有卢庆峰的手电筒，机器口旁边有血迹，走近之后就看到卢庆峰在破碎机里面。于是，郑庆军立即向在公司值班的杨文波报告。杨文波先后拨打了110、119、120等救援报警电话。

5时30分，被困人员卢庆峰被救出，经120急救人员确认，其已无生命迹象。

事故发生后，邹城市应急局、公安局、北宿镇政府及有关部门负责同志立即赶赴事故现场开展应急救援工作。

三、事故造成的人员伤亡情况

死亡人员情况：卢庆峰，男，52岁，住址：邹城市北宿镇西沙村平安路11号，身份证号：370825********2313。

四、事故发生原因和性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

经专家现场勘察、查阅资料和调查询问综合分析确定。工作人员郑庆军，安全意识淡薄，违反企业《破碎机安全操作规程》中“开机前，对设备所有固件、运转件及联接件应作全面、仔细检查，验明全系统已具备安全生产条件后，方可发出警报，按操作程序开机”的规定，严重违章作业，擅自开启机器，导致卢庆峰被卷入机器内受机械伤害后死亡，是事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）润铭公司对工作人员安全生产教育和培训不规范，未与承包方签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，未对3号生产线有效监管，未对安全生产工作进行统一协调管理。

（2）夏培根，作为润铭公司生产厂长，3号生产线的建设、运营承包人，未履行安全生产职责，未制定检维修操作规程及管理制度，未及时发现检维修现场存在的安全隐患，对工作人员郑庆军、卢庆峰进行的安全生产教育和培训不规范，未安排专人在破碎机口外作安全监护。

（二）事故性质

经调查认定，润铭公司“1·24”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人及相关单位的处理建议

（一）对事故责任人员处理情况

1、郑庆军，对事故的发生负有直接责任，涉嫌刑事犯罪，建议司法机关追究其刑事责任。

2、夏培根，对事故的发生负有主要管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议邹城市应急管理部门对其处以上一年年收入的百分之四十罚款的行政处罚。

3、周海涛，润铭公司的法定代表人，负责公司的全面工作，对承包方工作人员教育培训不到位，未与承包方签订安全生产管理协议，未明确各自职责，未做到安全生产统一协调管理，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议邹城市应急管理部门对其处以上一年年收入的百分之四十罚款的行政处罚。

4、秦红军，北宿镇安监工作负责人，负责安全生产工作，对工贸企业安全生产检查工作落实不到位，对事故的发生负有责任。建议由北宿镇人民政府对其作出处理。

（二）对相关单位的处理建议

1、润铭公司，未严格落实企业安全生产主体责任，未与承包方签订专门的安全生产管理协议，明确各自职责，做到安全生产统一协调管理。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，建议邹城市应急管理部门对其处人民币四十万元罚款的行政处罚。

2、北宿镇人民政府，未严格督促辖区内企业落实安全生产主体责任，对新建、停产、夜间生产企业监督管理不力，工作落实不到位，责令北宿镇人民政府向邹城市人民政府作出书面检查。

六、防范措施和整改建议

（一）润铭公司要严格落实企业安全生产主体责任，认真吸取本次事故教训，深刻剖析事故发生的原因，加强对工作人员的安全教育培训，提高安全意识，将提升工作人员规范作业作为安全教育培训的重点。要完善现场安全生产管理机制，与承包单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自职责，做到安全生产统一协调管理，加强对承包单位检维修作业的过程监督，加大现场安全管理和隐患排查力度，发现检维修作业存在的隐患问题要督促承包单位进行整改，并要求承包单位做好安全管理方面的各类工作，确保安全生产。

（二）北宿镇人民政府要认真吸取事故教训，举一反三，坚决防范和遏制各类事故发生。严格按照国家法律法规履行法定职责，加大对新建、停产、夜间生产企业的监管力度，督促辖区内相关企业严格落实企业主体责任，严肃查处安全生产违法、违规行为，切实消除事故隐患，认真贯彻落实属地监管责任，确保辖区内的安全生产形势稳定。

（三）邹城市工信局要严格按照管行业必须管安全的要求，落实好行业主管部门安全生产管理责任，加大指导督促行业内企业的安全生产管理力度，坚决防止此类生产安全事故再次发生。

（四）邹城市应急局要认真做好属地镇街安全生产业务指导工作，切实提高其对工贸行业内相关企业的安全监管水平。同时督促工贸行业内相关企业认真开展安全生产教育培训和隐患排查治理工作，对于发现企业存在的违法行为要依法依规进行严肃处理，倒逼企业严格落实安全生产主体责任。