2018年7月4日凌晨0:50分左右，位于邹城市太平工业园区的山东太阳宏河纸业有限公司宏河热电分厂（以下简称宏河热电分厂）燃环车间生物质B皮带机尾发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失 140 万元。

事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规定，邹城市人民政府成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市经信局、工业园区管委会（太平镇人民政府）等单位，聘请有关专家参加的宏河热电分厂“7·4”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

宏河热电分厂隶属于山东太阳宏河纸业有限公司,直属于山东太阳控股集团有限公司热电公司管理，由山东太阳控股集团有限公司副总经理、热电公司总监、山东太阳宏河纸业有限公司安全总监高树吉总负责，杨海波任电厂厂长，现有员工233人。该项目一期工程于2014年10月动工，2016年9月正式投产。二期工程2017年5月动工，目前正在建设阶段。工程分批建设规模为4*180t/h循环液化床锅炉（3用1备）及配套热电联产机组，同时建设污泥浆渣干化系统，原料贮存设施及供水、供电、锅炉废气处理等公用辅助工程等。锅炉以在建太阳宏河纸业200万t/a造纸项目产生的污泥、含蜡废纸及原煤为燃料。项目总投资8.73亿元。

山东太阳宏河纸业有限公司于2014年1月成立，由山东太阳纸业股份有限公司和山东宏河集团投资组建。法定代表人李洪信，公司位于山东邹城工业园区（太平镇），占地1757亩，总投资157亿元，目前在岗总人数1200人。公司下设五个事业部，分为天然纤维素事业部、宏河热电分厂、包装纸事业部、水处理事业部、宏河物流事业部，各事业部由山东太阳控股集团（兖州总部）垂直管理，各事业部设有安全科对各事业部安全生产工作全面负责。宏河热电分厂由总部热电公司（热电事业部）总监领导，热电分厂内部设安全总监、安全经理、安全主管，负责安全生产管理工作，总公司安全监察部对山东太阳宏河纸业有限公司五个事业部的安全生产管理工作进行全面指导、统一协调。

山东太阳控股集团于1982年成立，法定代表人李洪信，是全球先进的跨国造纸集团和林浆纸一体化集团，总部位于山东省济宁市兖州区。业务涉及投资、造纸、酒店等领域。旗下主要有山东太阳纸业股份有限公司（股票代码：002078）、万国纸业太阳白卡纸有限公司、山东国际纸业太阳纸板有限公司、山东万国太阳食品包装材料有限公司、山东圣德国际酒店等。

二、事故发生经过及应急救援情况

2018年7月3日20时左右，宏河热电分厂燃环车间夜班值班员工上岗（工作时间为当天晚上20时至次日8时）。7月3日23时左右，输煤工段生物质皮带A带和B带交接口物料堵塞，燃环车间夜班运行负责人王洪斌安排王启奎、程凯在现场监护，将运行皮带停止后带人清理。7月4日0时35分左右清理完毕皮带恢复运行，王洪斌到料场指挥装载机上生物料。0时50分左右，王洪斌听到对讲机里有呼叫声，他立即用对讲机指挥主控室当班工人杜善臣停止所有皮带运行，并赶往皮带B带机尾处。到达现场发现皮带巡检工程凯左臂被卡在皮带B带机尾处，皮带和架子之间，右臂在上，头朝东南，弯腰趴在皮带旁。王洪斌立即用对讲机呼叫人员前来施救。待杜善臣赶到后，两人合力欲掀起皮带将程凯救出但没有掀动。随后王洪斌安排杜善臣去拿刀子割开皮带。在杜善臣离开期间，王洪斌卸下三个皮带托辊，将皮带顶开后，让程凯从皮带空隙中自行爬出。1时20分左右，当班值长孟宪震等人赶到并拨打120急救电话。1时30分左右，120急救车赶到，将程凯送往济宁市第一人民医院东院区进行抢救，经抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡情况

死者程凯，男，1998年6月18日出生，曲阜市王庄镇前孟村人，2018年3月应聘到山东太阳宏河纸业有限公司工作。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

根据现场勘查、询问有关人员、聘请专家进行综合分析，当班皮带巡检工程凯在皮带正常运行且机尾处没有安全防护网的情况下违章作业，不慎左臂被卷入B带机尾处皮带和架子之间，是导致事故的发生的直接原因。

（二）间接原因

1.宏河热电分厂安全生产主体责任落实不到位，对职工安全教育培训工作不够重视，职工安全意识淡薄，自保互保意识差。

2.宏河热电分厂隐患排查治理不到位，事发地点的安全防护网缺失未能及时整改，安全防范措施落实不到位。安全风险分级管控流于形式，作业现场缺少岗位风险告知卡，对作业现场存在的风险未能进行有效管控。

3.宏河热电分厂作业现场安全监管不到位，未及时发现一线员工违反操作规程、违章作业，未能有效监督作业人员严格执行操作规程和现场管理规定。

4.山东太阳宏河纸业有限公司未认真履行企业安全生产主体责任，对宏河热电分厂安全监督管理不到位，未能对作业现场隐患排查治理情况进行督促检查，现场安全管理存在漏洞。

5.工业园区管委会（太平镇人民政府）未全面落实属地安全生产监督职责，对山东宏河太阳纸业有限公司企业的隐患排查治理和风险点的管控督促落实不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起因作业人员违章作业导致的生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及单位的处理建议

按照《安全生产法》、《生产安全事故报告调查和调查处理条例》、《山东省安全生产条例》等法律、法规和有关规定，对有关单位和人员的责任认定及处理情况如下：

（一）对事故责任人员处理建议

1.程凯，燃环车间皮带巡检工，未严格遵守操作规程和安全管理规定，安全意识差，在皮带正常运行且皮带机尾处没有防护网的情况下违章作业，对本起事故负有直接责任，鉴于其已在事故死亡，免于追究其责任。

2.王洪斌，燃环车间当班运行负责人，未认真履行现场监管职责，未能及时发现并制止作业人员的违章作业行为，对本起事故发生负有监管责任。建议由山东太阳宏河纸业有限公司按企业内部规定对其进行处理。

3.孟宪震，宏河热电分厂运行值长，作为当班负责人，未认真履行岗位监管职责，对作业现场存在安全隐患和作业人员的违章作业行为未能及时发现并制止，对本起事故发生负有监管责任，建议由山东太阳宏河纸业有限公司按企业内部规定对其进行处理。

4. 齐国田, 燃环车间车间主任，没有认真履行安全生产监督管理职责，开展安全隐患排查治理不到位，导致事故发生，对本起事故负有领导责任，建议由山东太阳宏河纸业有限公司按企业内部规定对其进行处理。

5. 刘聪，宏河热电分厂安环部主管，作为热电分厂安全负责人，对燃环车间安全隐患排查治理领导不力，未能及时发现、消除作业现场存在的安全隐患，导致事故发生，对本起事故负有监管责任，建议由山东太阳宏河纸业有限公司按企业内部规定对其进行处理。

6.杨海波，宏河热电分厂厂长，负责宏河热电分厂全面工作，未认真履行安全生产管理职责，对宏河热电分厂开展安全隐患排查治理缺少有效检查和管理，对事故发生负有领导责任。建议由邹城市安监局按照《山东省安全生产条例》第四十五条第二款的规定，对其处以罚款人民币1万元。

7.高树吉，山东太阳宏河纸业有限公司安全生产总监（山东太阳控股集团有限公司副总经理热电公司总监），作为公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对宏河热电分厂安全生产规章制度和操作规程、隐患排查治理、风险管控和安全生产教育培训等工作督促检查不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议由邹城市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对其处以罚款人民币3.6万元（上一年年收入的百分之三十暨12×30%﹦3.6）。

（二）对事故责任单位处理建议

1.山东太阳宏河纸业有限公司，未认真履行安全生产主体责任，隐患排查治理不到位，对岗位存在的安全风险认识及管控不到位，安全检查流于形式，没有及时发现和制止作业人员的违章作业行为，导致事故发生。建议由邹城市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定，对其处以人民币30万元罚款。

2.工业园区管委会（太平镇人民政府），未依法履行安全生产属地监管职责，贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，对企业安全生产工作督导检查不力，责令其向邹城市人民政府作出深刻检查。

六、事故防范和整改措施

针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，举一反三，有效防止和减少安全事故的发生，提出以下防范措施和建议：

（一）山东太阳宏河纸业有限公司宏河热电分厂要严格落实安全生产管理职责，加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高职工的安全生产意识及自我防护能力；切实抓好安全生产工作，确保安全生产规章制度和操作规程落实到位，杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律的现象；加大对作业现场的管理和监督检查力度，及时发现并消除生产安全隐患。

（二）山东太阳宏河纸业有限公司要切实履行企业安全生产主体责任，深刻吸取事故教训，针对该起事故中暴露出来的问题，深刻反思，在公司范围内的所有车间开展一次安全大排查大整改，切实消除生产安全隐患；要按照山东省安全风险管控和隐患排查治理体系建设要求，落实风险管控责任，采取有效措施控制重大安全风险，对风险点实施标准化管控；要健全完善隐患排查治理体系，按照管控措施清单，全面排查、及时治理、消除事故隐患，对隐患排查治理实施闭环管理。

（三）工业园区管委会（太平镇人民政府）要认真吸取事故教训，坚持安全生产工作的红线意识，认真落实一岗双责，进一步完善落实各项安全生产工作制度，全面加强对辖区内企业的安全监管力度，结合当前开展的双重预防机制建设工作，认真开展全面安全生产大检查，对检查中发现的隐患要督促企业认真进行整改，并确保整改到位。通过深入开展安全生产隐患大排查活动，促进安全生产形势的好转。