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电厂安全生产中电子工作票管理体系的探讨

  
评论: 更新日期:2012年01月10日

  (4)终结收尾环节 当所有工作结束后,工作负责人携票到运行处办理终结手续。所有事项交待清楚后,工作许可人到工作现场检查无误后办理终结手续。工作负责人和许可人双方签字完毕后加盖“已终结”章印。运行保留一份,检修保留一份,到月底进行汇总统计检查。终结工作票需要10分钟左右。同时工作许可人在生产运作管理系统中对最后工作结束时间登录保存,便于月底统计考评。同时要在值班记录上记录工作票办理情况。最后终结的过程时间较短,只要察看设备是否处理正常以及按规定恢复了正常的工作状态。就工作许可人而言反复办理登录记录较为繁琐。首先是工作票本身的办理,其次是工作日志(电子文档)的填写。最后是生产运作管理系统中工作票的所有时间和工作状态的登录。较为重复繁琐。在此还存留一个问题就是由于工作票的办理许可、终结不一定是在一个当班期办理的情况,如果是当班期办理得安全措施,可以较快得完成恢复工作,如不是本班当班期完成得措施,还需要查找,由于办理签发上的缺点,实际的隔离措施往往不是票面上所写得内容,而且工作票要收留在终结班组,对不能及时恢复的安全措施往往不能够在记录中反映,需要花费一定的时间和人力。使得有一些工作票的办理恢复时需要重复检查,浪费时间和人力资源。

  (5)延期变更处理 如在工作中出现计划时间内不能解决时,视情况办理延期手续,交送值长由值长对延期的时间进行审核同意,再返回运行部门由工作许可人工作负责人签字办理延期。必要时添加一些安全措施。这个过程需要10—20分钟。延期只能办理一次。按照《电业安全工作规程》上的要求:办理延期要提前1个小时,往往工作中是达不到的。只是在10—30分钟内才能告知运行人员,有时会造成生产上的被动。

  可以看出,工作票制度主要用于预防不安全的事件发生,所以在开始工作前的预控布置执行是整个过程的重点。在这一系列的预控环节上,看似非常严密,但实际实施的过程中,各项工作贯彻到具体的安全工作的执行者来说却有些变成了“走过场”的形式,从它的整个制度的实施来看较为陈旧,同时整个制度的运作效率较低,没用充分发挥其安全控制作用。工作票制度在目前的状况下确已比较完善,但在执行过程中常常会出现规章制度层层衰竭,各种措施流于形式的情况,由此可以看出当前的工作票制度和执行难以符合制度预控的要求。

  3.执行效果分析

  现在的工作票制度管理是利用强制性的方法和手段要求行为者如何去做,没有考虑如何引导行为者去做,为了达到可靠的安全目的需要行为者很高的自觉性,但实际工作中很难全面得到贯彻。

  在各项规定中都要求,只要是检修设备上的工作就必须办理相应的工作票。不允许采取其他任何方式进行检修维护工作。在实际工作中对于一些较小的问题,往往是采用了检修部门向运行部门打招呼的口头形式,这一形式得到了执行者的默认。虽然管理者一再强调但收效甚微。究其原因是由于办理过程的繁琐。从操作者的角度考虑,办理一张工作票比实际工作时间和付出的体力,精力还要多。加之危险性可能相对较小,所以常常采用这种习惯性的违章形式。为了应付检查,还经常出现办理空头工作票的违章现象,即:只填写时间,项目,无任何安全措施项目。其实一张完全合格的工作票,特别是热力机械工作票,在安全措施的填写中很难达到100分,在实际操作中常常是需要添补多项,这不仅仅是其内容的填写繁琐,而且其技术要求是相当高的。应当借鉴操作票形式,有标准的办理模式,以减少技术壁垒和人为性的错误。

  此外,制度上的不完善也是造成工作票制度执行违章的另一原因。例如,《工作票管理实施细则》上有一条关于工作票的规定,即:“事故抢修工作(指生产主、辅设备等发生故障被迫紧急停用,需立即恢复的抢修和排除故障的工作)或在夜间、节假日,遇有必须进行的临时检修工作,又找不到工作票签发人时,可不用工作票,但必须由值长同意,同时明确工作负责人、工作许可人,并做好安全措施,设专人监护,办理工作许可后方可开工。工作许可人应将检修工作负责人、采取的具体安全措施及工作开始和结束时间、发令人等作详细记录。若抢修工作时间超过4小时或持续到第二天上班时仍在进行的,仍需补办工作票。”从安全管理发展的趋势来看是不严谨的,在实际工作中这也造成了工作人员的质疑,为自己不办理工作票找到了借口。“只要安全措施做了不就行了吗!办不办票不要紧。”既然是工作就要执行办理规定,实际上工作票制度是预控手段,就是为了避免人为的失误而设置的措施,应该不折不扣的执行。只有这样才能保证可靠性,对于事故状态的抢修尚可以特殊情况特殊对待,其它则未必能够使人信服,严谨性欠缺。使得工作贯彻到具体的安全工作的执行者来说易转变成“走过场”的形式。

  三、执行过程违章现象产生的内因分析

  当不按照制度执行时,也就是我们通常说的不安全现象已经发生了。现代安全观念认为,发生在现场的人的不安全行为或物的不安全状态作为事故的直接原因必须加以追究。不安全现象的主要原因来自于职工的违章作业,职工为什么会在违规与遵守规则之间选择冒着生命危险去违章呢?通常人们会用职工的安全意识不强,监督不严等理论来解释。但这也只是现象,工作票制度执行违章的更深层的内因可以用决策理论, 海因里希因果连锁论和撒利模型来分别说明。

  1、从决策理论的角度来看,职工在进行作业的过程中存在两个选择,违章作业和遵照守纪,如果职工是理性的(理性是指职工会选择采取何种行为是按照利益最大化作为判读准则),他将会选择遵章守纪,而不会选择违章。在工作票制度执行的过程中不安全的现象可以表达为人的可靠性下降,即倾向于不遵章守纪。我们可以通过一个简单的决策模型来说明,如公式1所示:用A表示职工违章作业的动机,如果A>0,职工违章是有利可图的,而且A越大,表明违章作业的动机越大;反之,如果A<0,则违章作业是无利可图的,职工就不会违章作业。α表示职工进行违章操作所带来导致事故发生的概率。L表示发生事故对职工所带来的损失,R表示职工违章作业所获得的收益,则:

  A=(1-α)R-αL (公式1)

  虽然违章能够节省工作的必要时间或节省自己所消耗的体力,但是一旦发生事故(虽然这种概率非常小),当事人将会付出巨大的代价甚至是生命。职工所承担的成本是无穷大的。即使常规作业所导致的事故发生概率非常小,作为一个理性的职工也不会选择违章作业,而是严格的按照安全工作制度要求进行作业。但在我们看到的生产作业过程中,职工不能按照现有工作票管理制度的要求行为准则去做的事件不在少数,职工的决策行为并不是一个理性的决策,阿莱悖论告诉我们:人们存在“侥幸心理”和“投机心理”是人们不按照理性的方式决策的主要原因。职工在违章作业时,总抱着一种“自己没有那么倒霉”的思想,存在“侥幸心理”,在多次违章作业没有发生事故后,就认为违章作业所导致的事故的可能性为零,甚至就养成了习惯性违章,除非发生了问题或受到了检查处罚,才可能会有所改变。如何能够尽可能减少他们工作成本,使得他们不违章就能够节省工作的必要时间或节省自己所消耗的体力呢?答案就是改进传统的手工填写人工办理的工作票制度,采用电子工作票,以减少工作票办理过程的“时间成本”和“体力成本”。

  2、通过大量的事故分析可以看到:一旦发生问题经过认真地分析检查会发现存在许多问题,甚至是以往认为正确的,一贯这么做的。就如同多骨诺米牌,一件小的起因通过层层的倒塌最终形成大的事故。整个看似坚如磐石的保障系统变成不可想象的脆弱连接。比如:1986年美国“挑战者”号航天飞机爆炸,事故的直接原因是一个密封圈实效,事故分析发现管理上存在着安全和质量部门人力资源不足,应急问题处理程序不明确,安全计划不起作用,对密封圈实效缺少进行趋势分析等六大管理问题,这才从根本上查清了发生事故的原因。按照海因里希因果连锁论,他的理论中竖立5块骨牌,这是一个大的结构,对于本课题所要解决的是H(人的不安全行为和物的不安全状态),即事故的直接原因。在这其中我们又可以树立起许多的骨牌,也就是各个细微环节的控制。在其中如果不能严格的按照要求执行,极有可能发生人的不安全行为或物的不安全状态,从而导致事故的发生。我们所做的就是尽可能多的抽出整个环节上的牌,而且越靠近前段得到的安全效益越大。工作票制度及其执行在电厂设备维护检修工作中就应该执行担当这一任务。再如北美有史以来最大规模停电的原因,应1965年的美国大停电事故而成立的权威机构北美电力可靠性委员会(NERC)的调查结果表明:美国俄亥俄州北部三条超高压输电线路突然发生故障(导线过热)。只是由于警报系统失灵,之后控制人员没有发现并采取有效措施,导致输电系统出现连锁反应,故障导致的输电系统的巨大电流使得俄亥俄州的几座主要发电厂的过载保护应急系统自动启动,率先关闭发电机组。此后,密歇根州、加拿大安大略省的发电机组也相继自动关闭,并在一个小时之内蔓延到纽约及加拿大的多伦多。从而引发了北美有史以来最严重的一次停电事故。在这个事故中是事先发生了物的不安全状态,随后这个物的不安全状态没有被人的安全行为所控制(人的不安全行为发生),这两者的迭加将会出现巨大的损失,按照安全学理论能有效的控制这两者之中的一个方面,就可以极大地提高安全系数。工作票制度执行的有效执行则是同时控制了这两个方面。相反,控制失效,则是两者的迭加效应。

  3、再从事故致因论之一的撒利模型来看,在一项任务的执行时,操作者掌握可分为的信息可分为二部分,即与生产任务有关的主要任务的信息和使可能的危险在控制下所需的第二性任务的信息即安全信息。在完成任务的过程中,困难的增加能导致所需掌握的信息量超过人的掌握能力或者说精力,由于两种信息重要度的差别,势必会造成对第二性任务的信息处理减少,或者说不愿处理。在这种情况下就易发生违章导致事故。企业的维修工人即属于这一类人。大量的调查验证,实际结果与该理论基本一致。

  在多年的实际运转中,这种安全管理制度执行的弊端已逐渐暴露,一是管理制度执行的手续繁琐效率低,二是没有充分考虑以人为本的思想。这不仅使得在实际操作中出现了与预控的脱节现象。而且其造成各种资源上的浪费,从而难以达到设定制度初期预定的效果。较早期建立的工作票制度,始终是以强制管理为主,缺少以人为本的思想,不具有当代信息化、科技化的模式,虽然进行了一些修改,但始终没有彻底改变原有的模式。

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