事故经过

　　2003年5月27日4时50分左右，山东某化工厂停产大检修，重碱车间在给一处位于距地面4m多高的管道加盲板的过程中，由于管内结疤，民工刘某和于某虽然松开螺帽，但盲板仍插不进去．于是，刘某就用撬杆撬，于某在法兰口用楔子撑．此时，法兰之间仅有4个螺栓，这4个螺栓当中，其中1个仅有2扣带在螺帽上，其余3个螺栓仅有1扣带在螺帽上．在这种情况下，于某的楔子掉下去1个，另一职工郭某叫地面待命（现场服务）的孙某去捡掉下来的楔子，孙某过去捡楔子时，刘某仍用力敲法兰，致使4个仅有1～2扣的螺帽脱开，法兰移出，使 U型管下部的塑料管断开，继而带有几个弯头和短管（铸铁）的组合管坠落，坠落后的组合管反弹砸伤捡楔子的孙某，孙某送医院后抢救无效死亡．　　　
 
事故原因

　　1. 车间领导违章指挥

　　经调查，该车间安排了正式职工和几名民工共同进行抽加盲板的作业．而在距地面4m

　　多高处抽加盲板是一项集工艺、机械、起重技术于一体的综合性作业，民工的本职工作是进行清塔，不是技术工人，不具备从事技术工作的能力．领导安排民工进行这项工作属违章指挥，是事故发生的主要原因．

　　2 作业工人麻痹大意，违反操作规程

　　安全操作规程中明确规定：抽加盲板工作要有专人负责，根据设备、管道内的介质、

　　压力、温度以及现场条件，制定必要的安全措施，办好安全检修证，向参与工作的成员详细交代检修任务和安全措施；对所要拆落的管道，如距支架较远、悬臂太长有可能断裂的，应将管道的两端吊稳或加临时支架．而该检修项目没有制定合理的安全措施，没有监护人，而且是对距地面4m多高处的U型管道（一段为塑料；另一段为铸铁，直径为35cm，重量为500kg的管子）加盲板，作为一段塑料、另一段铸铁的U形管，由于材质不同，当铸铁管一端的螺丝松动（卸螺丝，加盲板）时，U型管失去平衡，塑料材质一端的作用力增大，因而有断落的可能．在这种情况下，应按照抽加盲板安全操作规程在铸铁管一端进行吊拉，防止断落．而作业者没有进行吊拉，违反了操作规程，是该事故的又一个主要原因．

　　3.　职工的安全意识淡漠

　　刘某和于某知道下面有人捡楔子，还用力撬法兰，尤其在法兰螺栓仅有1～2扣的情况下，他们还用力撬法兰，致使螺帽脱开，法兰移出，下部塑料管断裂；孙某明知道上面有人作业、敲打管子，他没有采取任何安全措施就到管子下捡楔子，是事故发生的又一原因．

　　4. 车间安全管理人员对现场监督管理不够

　　车间安全客理人员在夜间施工过程中，没有加强巡回检查，对民工的违章操作行为没及时发现制止．　　　　　　　
 
预防措施.