2020年3月29日12时，位于张店区华电淄博热电有限公司电西村生活区的淄博华力供热有限公司暖气管线拆除工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失182.385万元。

接到事故报告之后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规，经张店区人民政府批准，4月3日区政府成立了由区应急局、区纪委监委、区总工会、张店公安分局、区住建局等单位派人组成的淄博华力供热有限公司“3.29”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及事故现场概况

（一）事故发生单位概况

1.淄博华力供热有限公司（以下简称：华力供热公司）。华力供热公司成立于2004年10月13日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所为山东省淄博市张店区张南路131号西门院内2楼，公司法人代表王虎，注册资本为壹仟贰佰肆拾万元整。公司主要经营范围为民用、工业用供热供冷，热力管道及设备安装、维修，五金配件销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.姜道顺拆除施工队。经姜道顺联系，王德于、张曰名、王德华、姜道进、姜道顺、解友田、马克峰、万克竹、马世民、苑芦坤10个老乡(10人均从事气割作业且均无电焊工特种作业操作证及高处作业操作证)以插伙方式组成的临时施工队，无相应施工资质。施工队十人约定共同完成劳务作业，完工后共同以拆得的废旧铁质暖气管线折抵的方式（按1500元每吨的价格量称6.67吨）与华力供热公司结算劳务费用10000元。施工队十人约定事后将抵付的废旧暖气管线出售，所得款项减除车费、饭费、液化气费等成本后十人平分。

（二）事故发生小区概况

1.电西村生活区概况。事故发生在华电淄博热电有限公司电西村生活区,此生活区为华电淄博热电有限公司三个职工家属区之一，位于张店区张南路130号。

2.电西村生活区供热及物业改造情况。2018年8月23日，华电淄博热电有限公司与淄博市张店区公有资产经营有限公司、华力供热公司签订了《华电淄博热电有限公司职工家属区供暖分离移交正式协议》，对华电淄博热电有限公司三个职工家属区进行供暖分离改造。10月30日，上述职工家属区供暖的运维管理职责正式移交至华力供热公司。

2018年8月20日，华电淄博热电有限公司与淄博福诚物业管理有限公司（国企单位）签订了《华电淄博热电有限公司职工家属区物业分离移交正式协议》，协议中规定物业改造工程竣工后，由淄博福诚物业方管理有限公司接收物业管理职能。截至目前，物业改造工程尚未竣工，华电淄博热电有限公司职工家属区物业管理尚未移交至淄博福诚物业管理有限公司。

（三）事故工程概况

2018年电西村生活区供暖分离改造后，生活区西侧的暖气管线随即废弃。该暖气管线位于电西村生活区西侧，由两根按南北方向平行延伸的碳钢管线组成，这两根碳钢管线的内径均为200毫米，壁厚均为6毫米，两根碳钢管线之间的距离约0.5米。该组暖气管线沿电西村生活区西墙南北方向延伸，长度约为600米，离地高度约3米。

因该废弃管线经常因安全隐患问题遭社区群众投诉，2020年3月22日华力供热公司决定对该废弃管线进行拆除，拆除事宜具体由华力供热公司三公司副经理周磊负责。

3月22日，周磊联系与华力供热公司有长期施工维修协议的山东天业建设工程有限公司的公丕友，公丕友因公司近期业务多，抽不出人手，便给了周磊姜道顺的电话。3月26日下午，周磊联系上姜道顺。3月27日，姜道顺带人与周磊一块勘查了电西村废弃暖气管线拆除施工现场，商定好施工费用和给付方式。当天，姜道顺拆除施工队携带工具进入施工现场开始施工。

（四）事故现场概况

事故发生点位于电西村生活区55号楼西侧偏南的暖气管线固定支架处，距该楼西墙5米，距该楼南墙平行距离3米。该固定支架由水泥浇筑而成，高度为2.8米，顶部为两个已经被切割断开的固定管座底座，南北部各有一个槽钢斜撑支撑着该支架；在该支架顶端西侧的北方0.3米处有一根南端已经割断的碳钢暖气管线，该管线在其他支架的支撑下沿着小区西墙向北延伸。在地面上散落着大量拆除下来的保温岩棉，在岩棉上自南向北散落着三段切割开的碳钢暖气管线，最南端一段管线长2.96米,中间一段管线长3.2米，最北端一段管线上焊有三个活动管座，管线长16.4米。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生的经过

3月29日上午，姜道顺拆除施工队的工人张曰名（无电焊工特种作业操作证和高处作业操作证）使用氧气乙炔割枪在55号楼西侧沿着暖气管线从南向北进行手工切割作业。

12时，施工队收工吃饭，张曰名切割完55号楼西侧南端固定支架上最后一个管座，准备从该固定支架下落到地面。此时，55号楼西方按南北方向平行延伸的两根暖气管线均已被张曰名从55号楼南侧固定支架北方约0.4米处割断，两根暖气管线南端均已悬空，无固定管座固定。两根管线中，西侧暖气管线的北端尚存一个固定管座，该管座固定于55号楼北侧的固定支架上；东侧暖气管线北端已从55号楼北侧的固定支架南端割断，无固定管座固定，该管线上仍存在的三个管座均是活动的，和支架之间没有焊点，该管线的重心位于三个活动管座围成的三角形边缘，因管座为300mm×300mm钢板，支撑面积较大，该管线此时相对处于稳定状态。

张曰名下落时，从固定支架上探身到已经被切断的两根暖气管线的南端，站在两根管线中间，两手分别支撑着两根暖气管线，脚踩到固定支架槽钢斜支撑上，沿槽钢斜支撑下滑。此时，东侧的暖气管线突然发生侧翻，张曰名也被带了下来，摔到地面，被同时侧翻下来的暖气管线砸住腹部，后经抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场作业人员迅速组织了救援，将张曰名从管线下救出，并第一时间拨打了120急救电话。120赶到后，迅速将张曰名送至北大医疗淄博医院抢救，后经抢救无效死亡。经法医鉴定，张曰名死因外力作用致胸腹腔脏器损伤死亡。

（三）事故善后情况

事故发生后，华力供热公司组织人员对死者亲属进行了安抚，并就经济赔偿和善后事宜与死者家属达成了一致协议，抚恤赔偿款分三次赔偿到位，死者的遗体于2020年3月31日火化，死者善后工作已处理完毕。

三、人员伤亡情况和经济损失

（一）人员伤亡情况：1人死亡(见附件1)。

（二）直接经济损失：182.385万元(见附件2)。

四、事故原因和性质

（一）事故发生的直接原因

张曰名收工后，用手撑着两条暖气管线沿固定支架槽钢斜支撑下滑时，身体东侧暖气热管线因受张曰明支撑外力的作用，重心向东侧偏移出该管线三个活动管座围成的三角形稳定区域，导致该管线失去稳定向东侧发生侧翻，从管架上坠落。张曰名因支撑的管线侧翻，身体失去平衡跌落到地面，被随后坠落的管线击中腹部。

（二）事故发生的间接原因

1.华力供热公司安全管理有漏洞。未对外来施工队伍的资质进行有效审查；未检查外来施工人员的《电焊工特种作业操作证》和《高处作业操作证》；未制定拆除施工组织设计方案；未按要求对施工作业人进行安全技术交底。

2.华力供热公司对外来施工人员安全教育培训不到位。外来施工队伍进驻施工现场后，华力供热公司未与施工方进行有效沟通，并联合制定教育培训计划；未对外来施工人员进行有效的安全教育培训和考核，只是提出口头要求，外来施工人员安全意识淡薄。

3.姜道顺拆除施工队无相应施工资质。姜道顺拆除施工队为临时施工队，无相应资质，作业人员未取得《电焊工特种作业操作证》和《高处作业操作证》上岗作业。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

姜道顺，姜道顺拆除施工队组织和联系人，组织和联系未取得《电焊工特种作业操作证》和《高处作业操作证》的作业人员从事气割作业和高处作业，对事故发生负有主要责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予党纪追责的人员

王虎，中共党员，华力供热公司经理，全面负责公司安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。建议区纪委监委依据相关规定对其给予处分。

（三）建议行政处罚单位和人员

1.华力供热公司。履行企业安全生产主体责任不到位，未对外来施工队伍的资质、高空作业人员和切割作业人员持证情况进行有效审查；未制定拆除施工组织设计方案，未对施工作业人进行安全技术交底，安全生产教育培训不扎实，作业现场安全管理有漏洞。对事故的发生负有主要责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，给予其处罚款人民币叁拾壹万元整的行政处罚。

2.王虎。华力供热公司经理，全面负责公司安全生产工作。未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，给予其处2019年度收入30%的罚款的行政处罚。

3.周磊。华力供热公司三公司副经理，华力供热公司电西村生活区暖气管线拆除工程现场负责人，未与拆除队伍签订安全生产管理协议，现场监管不到位。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款之规定，给予其处罚款人民币壹万元叁仟元整的行政处罚。

4.赵军。华力供热公司专职安全员，未对施工队伍的资质、高空作业人员和电气切割作业人员持证情况进行有效审查，对现场存在的安全风险排查不力。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第一款之规定，给予其处罚款人民币壹万贰仟元整的行政处罚。

（四）对相关责任单位的处理建议

淄博市张店区住房和城乡建设局，落实供热行业企业的安全生产监督管理责任不到位，对事故发生负有监管责任，建议责成区住房和城乡建设局向区委、区政府作出深刻检查。

（五）企业内部问责处理

责成华力供热公司依据有关规定，对企业内部事故相关责任人员进行严肃问责处理，并将结果报张店区应急管理局。

六、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，切实做好今后的安全生产工作，提出如下防范和整改措施：

（一）进一步夯实企业安全生产主体责任。华力供热公司要认真吸取事故教训，从源头上强化安全生产“红线”意识，真正落实企业安全生产主体责任；要坚决杜绝将项目工程发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，切实加强对外来施工人员的安全教育培训，强化施工现场监督管理，深化作业现场安全风险隐患排查，华力供热公司要以这次事故为反面案例，在全公司开展警示性教育，增强职工的安全意识。

（二）从严落实建筑行业安全技术规范。各建设和施工单位要严格落实建筑行业安全技术规范要求，建立健全安全生产风险隐患排查治理体系。项目开工前，应当编制制定施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案，对危险性较大的拆除工程专项施工方案，要组织专家进行安全性论证，建设方必须对施工作业人员进行施工安全技术交底，并组织施工人员进行安全教育培训，签订安全管理协议书，明确安全生产责任。

（三）强化建筑拆除施工现场的安全监管。各镇、街道办（园区）和行业主管部门要依照“安全生产工作应当以属地监管为主，并遵循管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，重点加强对建筑拆除工程的安全监管，当前正值应对疫情防控和复工复产安全防范关键时期，各部门单位要扛起“促一方发展保一方平安”的政治责任，在组织复工复产、抓生产抓发展过程中，切实加强安全管理，统一组织开展安全生产执法检查，提高执法检查质量和效果；要压紧压实企业安全生产主体责任，增强每一个企业特别是主要负责人抓安全生产的主动性和自觉性；督促企业强化安全措施，防范堵塞安全漏洞，有效防范和坚决遏制各类生产安全事故的发生，保障人民群众生命和财产安全，促进我区经济社会持续健康发展。