2021年3月16日10时40分许，位于上马街道河东路与龙源路路口东南处一场地内发生一起亡人事故，一名人员被发现在一台二手棒磨式制砂机滚筒内死亡。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府成立了由区应急局、城阳公安分局、区总工会及上马街道办事处有关人员组成的事故调查组，对该事故进行调查处理，事故调查邀请了区纪委监委派员参加。调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、调查询问，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，形成本调查报告。

一、事故基本概况

（一）事故场地概况

2020年10月1日，自然人王兰（女，39岁，青岛市黄岛区人）从自然人江世峰（男，44岁，青岛市李沧区人）处承租了位于上马街道河东路与龙源路路口东南处的一处场地，双方未约定场地租赁用途，租赁期限为2020年10月1日至2021年5月31日。王兰租赁该场地后，购入部分二手制砂洗砂设备，并于2021年2月22日与四川资阳籍男子孙杰签订劳务承包协议，约定由孙杰负责制砂生产、设备维修等，由孙杰自行雇佣人员并组织生产和实施管理，王兰按照将来投产后的实际出砂方量向孙杰结算费用。事发前制砂设备处于调试和维修过程中，尚未实际生产。

（二）事故现场及有关设施设备情况

发生事故的场地属于露天场地，较平整，非硬化。场地内已经安装一组制砂设备，由振动筛、传送带、棒磨式制砂机、斗提机、洗砂设备等组合而成。棒磨式制砂机等设备安装在简易钢结构彩钢瓦棚内，棒磨式制砂机系可独立运转的设备，不与其它设备联接转动。

该棒磨式制砂机机体是由水平的滚筒，进出料空心轴等部分组成，滚筒为钢板制造的长形圆筒，筒内装有研磨体（钢制磨棒）,筒体纵轴方向为南北方向；滚筒规格直径2300mm，长度4700mm，壁厚30mm。棒磨式制砂机滚筒内壁上固定有铸铁衬板，衬板沿轴向排列，每排安装7-8块大衬板，1-2块小衬板，与滚筒固定方式为螺栓固定，相邻两排错缝安装，隔排留有排料口，共21排。滚筒南北两侧圆形端面的衬板为扇形状，未发现明显拆装痕迹。

棒磨式制砂机滚筒壁轴向中间部位设有一处观察孔，实际尺寸如一块大衬板面积(485mm*370mm)，观察孔随滚筒转动。事故后对现场勘查时，观察口位于17-18时位置。

棒磨式制砂机滚筒内有大量碳钢材质的圆钢磨棒，直径为80mm-200mm不等，长度约4150mm左右，重量约为160kg-1000kg不等。表面有重度磨损状态。因救援需要，棒磨式制砂机滚筒壁西侧水平位置沿轴向切割了一处1800mm*500mm洞口用于施救，并通过此口从筒内搬运出部分钢磨棒移至筒外地面。

经调查，该棒磨制砂机的工作原理为：棒磨制砂机工作时，在电机通过减速机及周边大齿轮减速传动的带动下，筒体转动。筒内有按不同直径和一定比例装入的钢磨棒。在离心力和摩擦力的共同作用下，钢磨棒被带升到一定高度，呈抛落或泄落状态落下，原料由进料口连续进入筒内，被运动的研磨体粉碎，并在溢流和连续给料的力量作用下砂子被排出机外，进行下一阶段的处理作业。

（三）事故发生前有关人员活动情况

王兰与孙杰签订劳务承包协议后，孙杰雇佣四川资阳籍老乡杨万军、蒋超暂住于场内（口头雇佣，无协议），并开始对洗砂制砂设备进行安装、维修和调试。因原二手棒磨式制砂机内部衬板磨损严重无法使用，3月14日，孙杰等3人开始拆卸棒磨机内的旧衬板并安装新衬板。因人手不够，3月15日上午孙杰新雇佣的老乡唐龙加入了安装衬板作业。当晚19时许，因新衬板数量不足，无法继续安装，孙杰让人员停止作业，并告知第二天休息，待第二批衬板运到后再开工。

经进一步调查孙杰等人的前期作业过程可知，棒磨式制砂机滚筒更换衬板过程中需要根据工作进度使滚筒旋转变换旋转角度，其操作方法为：人员通过反复点动棒磨式制砂机控制柜的“启动”“停止”按钮的操作方式，让电动机带动滚筒逐渐断续转动至便于内部安装的角度。滚筒停止转动后人员进入棒磨式制砂机滚筒内作业，因衬板较重（大衬板每块重约100kg，小衬板每块重约50kg，每组需安装7-8块大衬板、1-2块小衬板），滚筒内需同时进入2-3人合力配合方能进行安装作业。14日最初开始更换衬板时，观察口从北侧位置看位于钟表时针的9时位置。15日安装作业结束时新衬板已安装完成16排，尚有5排没安装，观察口位于13-14时之间。事故发生后现场勘验时，观察口处于钟表时针的17-18时之间位置，尚没安装的5排空位置位于13时至16时之间。

二、事故发生经过和事故救援情况

2021年3月16日10时40分许，孙杰在制砂线现场巡视中，听到棒磨式制砂机滚筒处有短暂异响，在周边查看未发现异常后，孙杰走到棒磨式制砂机滚筒北端从端盖孔处向内观察，发现杨万军伏在滚筒内，呼其无应答，便急忙回场内的暂住宿舍喊人救援。正在暂住宿舍休息的蒋超和唐龙二人随即赶到现场开展救援。孙杰从棒磨式制砂机进料口钻入滚筒内，发现杨万军身上压着七八根钢磨棒，单人无法挪开，便用绳子拴住其中一根钢棒的一端，由唐龙在滚筒外进料口上方拉绳子，在拉拽过程中绳子突然断裂，唐龙及其身边的蒋超站立不稳从进料斗上摔落至地面，后经检查，唐龙无碍，蒋超摔伤左侧股骨。见内部救援受阻，孙杰立即拨打119及120寻求救援。

消防救援人员接警后立即赶赴现场，区应急局、城阳公安分局、上马街道办事处等相关部门和单位接到事故联动信息后也迅速赶赴现场参与了救援和处置。救援人员根据现场情况采取了破拆筒体施救方案，使用气割在棒磨式制砂机滚筒壁沿轴向切割一处1800mm*500mm洞口用于施救，并通过此口从筒内搬运出部分钢磨棒。14时许，杨万军被从破拆的滚筒内救出，经120急救中心人员现场确认，杨万军已死亡。

城阳公安机关第一时间对王兰、孙杰采取了控制措施。3月17日民事赔偿善后工作结束，死者家属离青。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故致1人死亡，直接经济损失122万元。

四、事故发生原因

经调查询问并结合现场勘查情况可以认定，因新衬板数量不足，无法继续安装，2021年3月16日孙杰未对所雇人员安排工作任务，人员处于休息状态。

通过现场调查及勘验未发现人为操作导致滚筒转动的证据。经反复勘验电动机、减速箱、联轴器、齿轮等动力与传动部件，未发现手动盘车痕迹；设备外观也未发现明显撞击刮擦的新痕迹；设备内部固定部件无自行坠落的可能性。以上排除由外力引发棒磨式制砂机滚筒转动因素或部件脱落坠下的可能性。

通过现场调查及勘验制砂机设备电气线路未见明显异常，绝缘电阻符合国家标准，排除设备意外启动的可能性和人员意外触电的可能性。

通过现场调查及勘验未发现人为故意造成伤害的因素。

专家组结合调查事发前作业经过及现场勘验情况，经技术分析认定，该棒磨式制砂机滚筒事发前具备自转发生条件：

滚筒内衬板有横向5排尚未安装，事发前该5排空位位于滚筒东侧，与西侧已安装完成的衬板有共约有4.5吨重的质量差，存在向西翻转的储能趋势；钢磨棒在滚筒内部呈东高西低的倾斜状，存在向东翻转的储能趋势，其与衬板的向西翻转储能相互作用达到临界平衡；滚筒内部钢磨棒的堆放状态，客观存在着不规则性，经询问得知存在有“斜搭”“交叉”存在滚动滑落的情况，是可能导致临界平衡被打破后滚动滑落伤人的因素；制砂机滚筒由电机带动旋转系统经两级齿轮减速传动，非主动旋转状态时会对滚筒产生一定反作用的阻力，是筒体维持自转势能的影响因素；制砂机滚筒旋转系统无制动器，也无人工止动措施。以上多种因素共存，极易在内部失衡时发生筒体翻转，并会发生叠加效应。

综上，事发原因经技术分析推断为：事发时，棒磨式制砂机滚筒正处于失衡临界点，杨万军进入滚筒内部后，在行动过程中向西偏移中心线，滚筒失去临界平衡，瞬间引发滚筒向西意外转动，导致杨万军身体失稳摔倒并被滚筒内由东向西滚动滑落的钢磨棒砸伤头部及其他部位后死亡。

因现场无监控录像及目击人员，现有证据无法确认杨万军进入棒磨式制砂机滚筒内的动机。

五、事故认定结论

事故调查组综合事故现场勘验、资料调取、调查询问、技术分析等情况，结合相关法律法规，并参考山东省高级人民法院及最高人民法院相关判例，经分析认定，本事故发生于自然人王兰、自然人孙杰及其个人所雇人员之间，不属于生产经营单位，事故主体不符合生产安全事故主体要求，故认定该起事故不属于《中华人民共和国安全生产法》等法律法规调整的生产安全事故。

六、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

因本事故不属于生产安全事故，事故调查组不再进行事故责任认定。

针对该起自然人雇佣他人过程中发生的事故，城阳公安机关已第一时间对相关人员实施控制，经调查确认死者系意外死亡。事故相关人员已积极配合调查并于3月17日完成对死者家属的民事赔偿给付。2021年5月初，王兰已变卖清除相关设备，孙杰已解散雇员。

七、事故防范和整改措施

上马街道办事处应以此事故为警示，按照安全生产大排查大整治行动要求，对类似小散远场地、废弃场所等进行逐一排查，督促场地、场所出租单位严格落实主体责任，不得出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，并对承包、承租单位安全生产工作统一协调管理，发现问题及时督促整改或上报相关职能部门，杜绝各类非法违法行为，消除安全隐患，确保辖区安全生产形势稳定。