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海阳核电5.8事故案例分析

作者:安全管理网  来源:安全管理网 
评论: 更新日期:2012年02月17日

  一、基本情况

  2009年5月8日19:12,AP1000海阳核岛工程项目生产临建区,发生一起因个人违章操作导致一人死亡的安全生产责任事故,事故发生单位为本工程土建分包商CNFC,违章人员李洪良系为CNFC提供劳务支持的海盐中坚建筑安装工程劳务有限公司员工,因伤势过重,经抢救无效于2009年5月9日00:10死亡。

  二、事故相关单位概况

  工程建设单位为山东核电有限公司,EPC承包单位为国核工程公司(SPNEC),施工总承包单位为中国核工业第五建设公司(CNF),土建分包单位为中国核工业二四建设公司(CNFC)。

  三、事故简要经过

  2009年5月8日,核岛工程CNFC生产临建1区,根据当天1#核岛底板钢筋加工及钢筋半成品吊装运输任务的要求,进行加班作业。下午17:25左右,塔吊司机、信号指挥及辅助工开始进行钢筋装车任务。作业前拖车上辅助摘钩人员为图吊装方便,遂将拖车周边的钢管围挡拆除。至19:12前作业人员将5捆Ф50钢筋装上车,19:12在往车辆上吊装第6捆钢筋的时候,因所吊的钢筋位置不正,辅助工人李洪良、任玉秀为方便省事,违背《生产临建塔吊吊运工作危险分析(JHA)》中采用缆绳进行吊装物方位调整的规定,直接上车进行人为修正。修正过程中,李洪良从安全位置突然跨过还在吊装的钢筋(距第一层钢筋高度约40cm),站在拖车右边部第一捆钢筋上进行推扶,因底层钢筋垫木(10cm*10cm)两端他俩没有沿车边放置,导致拖车右边部的第一捆钢筋堆放在垫木的棱角上,与拖车板面形成斜面而失稳,李洪良在钢筋推扶中,脚下用力蹬踩的这捆钢筋因绑扎不牢固突然松散,站在上面作业的李洪良随之滑落车下,从车上滚落的钢筋将李洪良砸成重伤,经海阳人民医院抢救无效于2009年5月9日0:10分死亡。

  四、事故原因

  (一)直接原因

  1、李洪良、任玉秀违章作业,未执行《生产临建塔吊吊运工作危险分析》编号SPO-HSE-0014第2项“钢筋吊运”中吊物使用绳子牵引,保证钢筋方向的规定,为图方便,直接上车采取用了推扶的方式,违章作业造成了悲剧的发生。规定要求利用绳索对吊物进行方位调整。

  2、李洪良安全意识及风险辨识能力较差,没有及时发现工作存在的危险,作业时从安全位置跨越正在吊装的钢筋,站在车辆边部捆扎不牢固的钢筋上作业,是造成此起事故的另一个主要原因。

  3、拖车底层钢筋垫木端头没有放置至车厢边缘,导致拖车右边部第一捆钢筋堆放在垫木端头的棱角上,与拖车版面形成斜面,在李洪良推扶所吊装的钢筋时,脚下用力蹬踩的钢筋因绑扎不牢突然松散,导致站在上面作业的李洪良滑落下车后,被滚落的钢筋砸成重伤后经抢救无效死亡。

  4、运输钢筋车辆的两侧挡板被违章拆除,是导致本次事故最主要原因。

  5、所进行吊装的钢筋绑扎不牢固,导致钢筋散落对人体造成打击。

  (二)间接原因

  1、现场安全人员、塔吊信号指挥人员危险源辨识不到位,不能及时有效、全面地发现安全隐患。

  2、当晚现场安全人员巡查力度不够,安全隐患没有及时发觉和纠正。

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