2023年2月3日8时30分许，宝鸡九州纺织有限责任公司在维修设备过程中发生一起从高度为1.93M的维修平台上坠落生产安全事故，致1人死亡。

事故发生后，岐山县委、县政府主要领导高度重视，均作出重要批示。要求科学有效处置，查明事故原因，举一反三，扎实有效整改，严防次生事故发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规之规定，县政府成立了以县委常委、副县长李XX为组长、县工信局副局长李XX、县应急管理局副局长刘XX为副组长，县纪委、县检察院、县总工会、县工信局、县公安局、蔡家坡镇政府等相关人员为成员的宝鸡九州纺织有限责任公司“2·3”亡人事故调查组（以下简称事故调查组)，并聘请1名省工贸行业安全生产专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场走访、调查取证及科学分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理意见，以及事故防范和整改措施建议。

经调查认定：宝鸡九州纺织有限责任公司“2·3”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

宝鸡九州纺织有限责任公司系其他有限责任公司，位于岐山县蔡家坡镇人民路002号，公司成立于2007年3月，注册资本2020万元人民币，规模以上工业企业。经营范围为纺纱、织布、印染、帆布制品、复合包装材料的生产销售。公司现有职工700多人，拥有纱锭45000多枚、气流纺720头、喷气布机436台等主机设备，年产各类纱线4000多吨，各种规格的弹力、交织、超细旦、高支高密面料2500多万米。

公司总经理王XX，男，现年XX岁，现住陕西省宝鸡市，身份证号为6103231963XXXXXXX。

（二）事故发生单位安全管理情况

宝鸡九州纺织有限责任公司安全生产委员会定期召开会议，研究部署安全生产方面的工作，全面掌握安全生产情况，制定落实全员安全生产责任制，公司成立了安全保卫专职机构“安全保卫科”，配备2名专职安全员，安全管理人员经宝鸡市行政审批局审批，持有安全员证书，证书编号分别为：6103231970100XXXX、6103231965090XXXX，有效期均为2024年12月28日。同时各车间均配有兼职安全员，全公司共有兼职安全员22名，全面落实公司的各项规章制度及规定，全面完成公司制定的年度安全生产目标。

2021年9月1日公司安委会下发《关于印发宝鸡九州公司<明火作业审批单>、<有限空间作业审批单>、<高空作业审批单>、<临时用电审批单>的通知》（宝九发〔2021〕9号），对危险作业提出了要求。

（三）事故发生的经过

2023年2月3日7时30分许，宝鸡九州纺织有限责任公司前纺车间清花保全组组长杨XX接到车间主任段XX电话通知，要求对废棉打包间中部型号为SFU1500的废棉处理打包机尘笼异响故障安排人员维修。杨XX指派保全工巨XX从厂区东墙处拉来两个木櫈，杨XX自己从库房取来三块木板，两人配合将櫈子分别放在SFU1500废棉打包机机身南北两对面，并在櫈面上面铺设3块木板作为维修平台，未设护栏，平台上也未有油污。准备工作做好后，保全工陈XX也来到了现场，三人便同时站在宽1.0m、长2.0m，面积为2.0㎡，高度1.93m的架板平台上按照分工开始工作。当时杨XX、巨XX在平台北面一侧工作，陈XX站在平台南侧用锉刀修理尘笼轴。8时30分许，陈XX不慎从平台上坠落地面，脑部着地受伤流血。

（四）事故现场调查情况

1.公司前纺车间废棉打包间情况

废棉打包间作业区位于公司前纺车间范畴内，东临生产区马路，南临厂区南门，西至清梳联工序，北临除尘室。废棉打包间作业区共有设备三台，其中从东到西设备依次为SFU150G，中间SFU1500、SFU150G。

事故发生区域的SFU1500废棉处理打包机位于设备中间部位，该设备在运行过程中尘笼异响，2月3日7时30分许车间安排保全工维修。

2.事故现场基本情况

事故发生后，因应急救援需要，原始现场已被破坏。经调查组现场勘查，并结合事发时现场救援人员描述等信息综合分析，还原事故现场如下：事故现场位于公司前纺车间作业区域的SFU1500废棉处理打包机西面，事发时SFU1500废棉处理打包机处于停运状态，保全工陈XX躺在设备西侧的下方，脑后地面有一滩血迹，且现场明显有水泥地基基础地面；后因救治需要，该员工向南平移了1至2米。

3.其他情况

根据岐山县气象局监测记录，2月3日岐山县为晴转阴天，最低气温-3℃,最高气温10℃,东南风1级。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡，无人员受伤。

死者陈XX为公司前纺车间清花保全组保全工，XX岁，身份证号码为61032319660XXXXXX，家住陕西省宝鸡市。

2.直接经济损失

事故造成直接经济损失105.892万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，组长杨XX和工友巨XX立即从平台上下到地面查看情况，组长杨XX在照顾伤者陈XX的同时电话报告车间主任段XX，巨XX跑步向车间计划员刘XX进行了口头汇报，刘XX随机拨打“120”急救电话，并赶到现场了解情况后及时向“120”救护人员补报伤者的状况同时赶到在厂区大门接应“120”救护车的到来。

在事故发生后李XX、韩XX分别向宝鸡市国资委和岐山县应急管理局电话上报了事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

2023年2月3日8时30分许，公司主管安全的副书记李XX和安全科科长韩XX接报后立即赶到现场，公司董事长张XX、总经理王XX在接到报告后，赶赴现场进行指挥抢救，要求不惜一切代价抢救伤员，要求公司中层以上的所有在家的干部到达现场召开现场会。

（三）医疗救治和善后情况

2023年2月3日8时31分，120救护车赶到现场进行急救，救护人员对陈XX进行了紧急处置后随即将其送往岐山县妇幼保健院诊治，但由于陈XX伤势严重，9时30许，县妇幼保健院决定将陈XX转往宝鸡市中心医院作进一步的救治。16时许，陈XX在宝鸡市中心医院手术结束后转入重症监护室。20时24分陈XX在宝鸡市中心医院终因抢救无效死亡。

宝鸡市中心医院诊断结论为：1、创伤性急性硬膜下出血；2、脑疝；3、应激性溃疡。

事故发生后，宝鸡九州纺织有限公司立即安排安全科科长韩XX和邢XX、任XX三人安抚家属，做好维稳工作。经公司与陈XX家属协商沟通后，事故的善后工作得到了妥善处理，2023年2月13日，家属对陈XX进行了安葬。

（四）事故应急处置评估

调查组综合评估，本次事故发生后公司的应急响应和现场救援及其善后处理迅速、到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.直接原因

宝鸡九州纺织有限责任公司员工陈XX安全意识缺失，在没有设置防护装置的维修平台上作业，从事设备维修作业未正确佩戴劳动防护用品，不慎坠落，导致脑部着地，造成闭合性颅脑损伤特重型是这起事故的直接原因。

2.直接原因分析

2023年2月3日7时30分许，按照当天工作安排，宝鸡九州纺织有限公司前纺车间清花保全组组长杨XX带领车间保全工巨XX、陈XX对废棉打包车间中部的SFU1500废棉处理打包机尘笼异响故障维修。由于设备故障处距离地面3.25m，杨XX、巨XX和陈XX三人便站在临时搭建的2.0㎡设备维修平台上按照分工进行工作。结果导致陈XX在作业过程中失足坠落受伤，最终经抢救无效死亡。

根据《机械安全基本概念与设计通则第2部分技术原则》（GB/T15706.2-2007）第5.1、5.2.1条,《机械安全进入机械的固定设施第3部分楼梯、阶梯和护栏》(GB17888.3-2008)第7.1.1、7.1.2条标准规定，机械设备维修平台没有设置防护装置，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

宝鸡九州纺织有限责任公司维修作业管理制度存在盲区，安全教育培训、检修现场的危险有害因素辨识不到位。

前纺车间清花保全组组长杨XX对作业现场监督检查和临时维修平台安全隐患及风险辨识实不到位。

岐山县工信局作为全县规模以上工业企业行业监管部门，行业监管不到位。

蔡家坡镇人民政府对辖区内企业安全隐患排查未能做到全覆盖。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）宝鸡九州纺织有限公司

该企业安全生产管理制度不健全，安全操作规程不规范，安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防控制机制未持续改进。

（二）岐山县工信局

岐山县工信局作为全县规模以上工业企业行业监管部门，行业监管不到位。

（三）蔡家坡镇人民政府

蔡家坡镇人民政府辖区内企业安全隐患排查未能做到全覆盖，属地管理责任履行不到位。

五、有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）有关责任人员处理意见

1.陈XX，男，XX岁，宝鸡九州纺织有限责任公司员工，安全意识缺失，违规维修作业导致事故发生，对本次事故负有直接责任。鉴于在事故中死亡，建议免予责任追究。

2.王XX，男，XX岁，宝鸡九州纺织有限责任公司总经理，生产经营单位主要负责人职责履行不到位，对本次事故负有主要领导责任,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项之规定。建议由岐山县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，依法对其给予经济处罚。

3.李XX，男，XX岁，宝鸡九州纺织有限责任公司副书记、安委会副主任，未切实履行安全生产管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项之规定。建议由岐山县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，依法对其给予经济处罚。

3.杨XX，男，XX岁，宝鸡九州纺织有限责任公司前纺车间清花保全组组长，对维修现场监督检查和临时维修平台安全隐患及风险辨识实不到位。建议由宝鸡九州纺织有限责任公司按照企业管理要求给予处理。

（二）有关责任单位处理意见

1.宝鸡九州纺织有限责任公司

企业对员工安全培训教育不到位，未监督、教育员工按照使用规则佩戴和使用个人防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十五条之规定。建议由岐山县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，对该企业给予经济处罚。

2、岐山县工信局

建议县安全生产委员会办公室办对岐山县工信局在全县范围内通报批评。

3.蔡家坡镇人民政府

建议县安全生产委员会办公室办对蔡家坡镇人民政府在全县范围内通报批评。

六、事故整改和预防措施

（一）深刻吸取事故教训。宝鸡九州纺织有限公司深刻汲取事故教训，落实相关整改和防范措施。一要开展生产安全隐患大排查大整治，全面消除安全隐患；二要修订和完善各项安全管理制度；三要全面对安全操作规程进行修订；四要持续改进安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设；五要改进工艺流程，提升设备维修本质安全；六要加强从业人员安全培训教育，提高从业人员专业技术能力。七要对检查发现的安全问题，要督促和跟踪整改，及时消除事故隐患，避免生产安全事故的发生。八要全面提升安全生产管理水平，切实把企业的安全生产主体责任落到实处。

（二）压实各级安全生产监管责任。一是县工信局要进一步落实行业监管责任，牵头完善工业企业安全管理制度，加强工业企业行业监管力度，督促企业认真落实主体责任，全面提升安全生产标准化水平，及时发现并消除安全隐患，确保安全生产各项工作有效落实。二是蔡家坡镇人民政府要举一反三，加强对辖区内企业排查检查，特别是事故多发、易发的行业，要做到底数清、情况明，督促企业切实落实安全生产主体责任，做到安全保障心中有数。三是国有企业上级主管部门要加强监管企业的日常安全管理工作。

（三）强化安全宣传教育。要进一步健全安全宣传教育培训制度，完善安全宣传教育培训体系，采取多种有效途径和形式，有针对性地组织开展安全宣传教育培训和应急救援演练，提高从业人员技术水平、自救互救、自我保护和事故防范能力，增强全员安全意识，营造良好安全的环境。