2023年1月13日，县政府接到市安委办《关于核查举报事故的通知》（宝市安办发〔2023〕10号），要求对宝鸡阜丰生物科技有限公司2022年8月14日发生的亡人事故进行调查。对此，岐山县人民政府高度重视，县长作了批示，县人民政府办公室及时下发了《关于成立宝鸡阜丰生物科技有限公司“8·14”亡人事故调查组的通知》（岐政办函〔2023〕13号），成立了由县委常委、副县长担任组长，县应急管理局副局长、县工信局副局长任副组长，县纪委、县公安局、县检察院、县工信局、县总工会、县应急管理局、蔡家坡镇有关同志及省、市安全技术专家为成员的事故调查组。

事故调查组根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并提出了事故防范措施。

一、事故单位概况

宝鸡阜丰生物科技有限公司成立于2004年9月24日，是香港上市公司阜丰集团的全资子公司。2014年由宝鸡高新区整体搬迁至蔡家坡经开区，于当年年底投产并达到了预设的生产规模。新区占地400亩，总投资6.1亿元。现有在岗员工978余人。

公司主要从事生物发酵制品的研发、生产与销售，是“陕西省农业产业化重点龙头企业”。主产品是谷氨酸钠，年产量为15万吨，副产品有机肥料年产12万吨。

企业法人：边**，男，现年35岁，身份证号码：61032719880212****。

宝鸡阜丰生物科技有限公司现有五个生产车间，即：淀粉车间，负责人为赵**；味精车间，负责人**；氨基酸车间，负责人王**；肥料车间，负责人**；动力车间，负责人王**。2022年8月14日公司生产运营正常，事发现场处在淀粉车间蛋白粉库房。

二、事故经过和救援情况

2022年8月14日15时55分左右（交接班时间），淀粉车间蛋白粉库房包装操作工李*交完班后走到库房门口时突然晕倒，分离工序班长张某某发现后，急忙喊来包装人员杨某某一起将李*扶到车间办公室，并用清水对其身体擦拭进行物理降温，随后工友徐某开车将李*送到岐山县蔡家坡医院进行救治，医院初步诊断为热射病，并建议转往上级医院进行治疗，随即由“120”转院至宝鸡市中心医院进行抢救。2022年8月24日，李*终因抢救无效在宝鸡市中心医院死亡。

2022年8月22日，宝鸡市疾病预防控制中心出具了编号为宝市职诊（2022）22号的《职业病诊断证明书》，诊断结论为：职业性中暑（热射病）。

事故发生后，宝鸡阜丰生物科技有限公司在2022年8月15日向岐山县公安局安乐派出所报案；但未向蔡家坡镇人民政府、县工信局和县应急管理局报告。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

李*基本情况

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失1156360.54元。

直接经济损失统计表            （单位：元）

四、事故原因分析

（一）直接原因

死者李*自2019年7月一直在宝鸡阜丰生物科技有限公司淀粉车间蛋白粉库房从事包装操作工。2022年8月14日当天气温为36℃，可以推断李*是在高温天气作业时引起中暑，又据宝鸡市疾病预防控制中心的《职业病诊断证明书》（编号为宝市职诊〔2022〕22号）诊断结论，李*患职业性中暑（热射病）而死亡。因此职业性中暑（热射病）是导致李*死亡的直接原因。

（二）间接原因

1、公司2021年12月11日聘请陕西中检评价技术中心对公司所有存在有毒有害因素的作业场所进行了有害因素检测，且符合要求。但在2022年高温天气期间，企业未安排专人负责高温日常监测，未按有关规定进行职业病危害因素检测、评价。

2、在高温天气作业日最高气温达到35℃以上时，企业未采取换班轮休等方式，缩短劳动者连续作业时间。

3、企业未按照《职业健康监护技术规范》在每年高温季节来临之前对接触或从事高温作业的员工进行职业健康检查。

五、事故性质

事故调查组认定本起事故属于职业性中暑（热射病）而死亡的非生产安全事故。

六、处理意见及防范措施

（一）宝鸡阜丰生物科技有限公司在高温天气中对作业现场的职业危害因素认识不清，管理不到位。企业虽然建立了双重预防控制机制体系建设，但风险辨识不全，管控措施存在缺项，未及时持续改进。根据《陕西省安全生产事前问责实施办法》，建议由县工业企业安全生产专业委员会（县工信局）责令宝鸡阜丰生物科技有限公司进行书面检查。

（二）宝鸡阜丰生物科技有限公司要深刻吸取教训，要对作业现场危险有害因素进行一次全方位，全过程和全员参与的大排查大整治活动，对排查发现的问题要建立整改台账、制定整改措施，限期整改销号。同时，公司要加大《职业病防治法》的宣传力度，要将职业危害预防的各项措施做到位，从源头上预防、控制和消除职业病危害，保护劳动者的健康。

（三）宝鸡阜丰生物科技有限公司应进一步强化安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制和各项安全生产管理制度，加大资金投入，改进生产工艺，切实为员工提供符合国家职业卫生标准的工作环境和安全生产条件。要扎实开展各项安全生产和职业危害培训教育，全面提高员工安全生产意识，确保“两个至上”，坚决杜绝类似事故再次发生。