2024年12月9日下午14时左右，位于辽阳市文圣区沈营线罗大台镇段87号1-3层的辽阳泽达锅炉制造有限公司主生产车间，在锅炉穿烟管作业时，临时工人刘*（死者）不慎摔落地面受伤。14时30分左右，辽阳市中心医院120到达现场后立刻将伤者送往辽阳市中心医院。12月12日19时20分左右，经辽阳市中心医院确认死亡。2024年12月12日20点58分文圣区应急管理局接到辽阳泽达锅炉制造有限公司宿**电话报告。

事故发生后区领导高度重视，要求深刻汲取事故教训，切实压实各方责任，强化安全生产风险管控。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《中华人民共和国应急管理部令》（第14号）等法律法规规定，受文圣区人民政府委托，副区长牵头由区应急管理局、区公安局、区总工会、罗大台镇政府、罗大台镇派出所，组成辽阳泽达锅炉制造有限公司“12·12”一般其他伤害事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院提前介入调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

一、事故单位情况

（一）事故相关单位及人员基本情况

辽阳泽达锅炉制造有限公司（以下简称泽达公司）该公司成立于2005年7月7日；统一社会信用代码：9121100077********；类型为：有限责任公司；注册资本：人民币贰仟万元整；法定代表人：梁**；注册地址：辽宁省辽阳市文圣区沈营线罗大台镇段87号1-3层；经营范围：B级锅炉、压力容器制造、安装、维修；锅炉配件销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）企业相关资质情况

辽阳泽达锅炉制造有限公司于2024年6月5日取得中华人民共和国特种设备生产许可证；证书编号：TS2110337-****；发证单位：辽宁省市场监督管理局；有效期至2028年8月18日；许可项目：锅炉制造（含安装（散装锅炉除外）、修理、改造），许可子项目：锅炉（B），许可参数：额定出口压力小于等于2.5MPa的蒸汽和热水锅炉；有机热载体锅炉。

（三）事故现场及监管情况

1.事发现场位置勘察情况：

辽阳泽达锅炉制造有限公司主生产车间南侧通道，两侧堆放未拆钢管，作业现场地面为水泥地面，现场有移动式手推作业有轨平台一辆，平台上摆放作业剩余未完成烟管，呈散开状态，锅炉在有轨平台西侧。

2.事发前现场作业人员作业勘察情况：

2024年12月9日，辽阳泽达锅炉制造有限公司工人做压力锅炉穿烟管工作。事故发生现场3人在锅炉东侧负责抬管穿管工作，1人在锅炉西侧负责引管工作；死者刘*负责抬管工作。

3.监管部门对涉事企业巡查、检查情况

2024年1月10日，文圣区应急管理局制造业安全监管科收到辽阳泽达锅炉制造有限公司上报的《关于辽阳泽达锅炉制造有限公司的停产报告》，报告中提到泽达公司由于冬季冷的原因，从2024年1月10日起暂停一切生产活动。

2024年2月27日、2024年9月28日制造业安全监管科对辽阳泽达锅炉制造有限公司进行巡查，检查当日企业停产，无生产活动。制造业提供了现场检查清单及现场照片证明企业未有生产经营行为。2024年2月4日制造业下发复工复产前上报复产方案，12月企业在临时生产前，未按照监管科下发的文件要求提交复工复产报告。

（四）事故涉及人员情况：

1.刘*，男，身份证号：211022196402******，辽阳泽达锅炉制造有限公司临时工人。

2.梁**，女，身份证号：211022195611******,，辽阳泽达锅炉制造有限公司董事长。

二、人员伤亡和经济损失情况

（一）死亡人员情况

刘*，男，60岁，汉族，身份证号211022196402******，系辽阳泽达锅炉制造有限公司临时工人，辽宁省灯塔市张台子镇张台子村533号。

（二）直接经济损失情况

该起事故造成经济损失约人民币170万元。

三、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

2024年12月9日14时左右，辽阳泽达锅炉制造有限公司主生产车间南侧通道，现场3名工人在锅炉东侧对压力锅炉(DZL6-1.25-SCLL)穿烟管(Φ63.5*3.5*5050mm，25kg)作业，1人在锅炉西侧负责引管工作；工人刘*在有轨平台上作业时，因脚踩放置于平台上的钢管，钢管受力不均突然滑动，致使其身体失衡摔倒，不慎向后摔倒后脑着地受伤。

（二）救援情况

2024年12月9日14时，辽阳泽达锅炉制造有限公司工人刘*倒地后，同组工人立即向办公室汇报，办公室人员到达现场后立即拨打120急救电话，并电话告知董事长梁**，刘*摔倒后意识模糊。14时30分左右，辽阳中心医院120急救到达现场并立即把伤者刘*送往救治。董事长梁**安排会计随车一同前往医院缴费，安排工人自行开车前往医院。期间在刘*救治时泽达公司积极配合医院救治工作，董事长梁**到医院咨询伤者情况。2024年12月12日，19时20分左右，经辽阳市中心医院救治无效后宣布死亡。12日董事长梁**收到刘*死亡信息后让总经理宿**上报监管部门。

四、事故发生原因

（一）直接原因

辽阳泽达锅炉制造有限公司临时工作人员刘*安全意识淡薄，违章操作，未佩戴安全帽，在锅炉穿管时，脚下钢管滑动，不慎摔落受伤，经辽阳市中心医院救治无效宣布死亡，造成一人死亡事故。

（二）间接原因

1.辽阳泽达锅炉制造有限公司

作为事故发生主体责任单位：现场安全管理制度落实不到位，虽生产前督促生产工人正确佩戴好安全帽，但作业工人中途存在私自摘除安全帽的违章行为，辽阳泽达锅炉制造有限公司未能及时发现现场生产作业工人未佩戴安全帽等安全事故隐患，对现场安全管理混乱流于形式、走过场；是导致事故发生的间接原因之一。

违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[1]之规定。

2.梁**

辽阳泽达锅炉制造有限公司法定代表人、董事长、车间主任；作为企业安全生产第一责任人，未落实《辽阳泽达锅炉制造有限公司》董事长安全生产职责第八项、车间主任安全生产责任制第十八项、第十九项履行职责；对事故发生负有安全管理责任，是导致事故发生的间接原因之一。该起事故发生后企业虽积极救治伤者，但未及时上报安全生产管理部门，存在迟报行为。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第七项[2]；《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项[3]之规定。

五、事故性质

经调查认定：辽阳文圣泽达锅炉制造有限公司“12·12”一般其他伤害事故是一起因企业现场安全管理制度落实不到位、现场安全管理混乱流于形式、走过场，生产作业人员安全意识淡薄造成的一般其他伤害生产安全责任事故。

六、建议对有关责任人员和责任单位的处理

（一）建议免于追究责任人员

刘*，男，60岁，辽阳泽达锅炉制造有限公司临时工人，在锅炉穿烟管作业时，不慎摔落地面受伤，经辽阳市中心医院抢救无效死亡。对该起事故负有主要责任，因其在事故中死亡，故不再追究其责任。

（二）建议行政处罚人员

1.梁**,女，辽阳泽达锅炉制造有限公司董事长，公司法定代表人，车间主任。建议由文圣区应急管理局依照《中华人民共和国应急管理部令》（第14号）第十一条第一项[4]规定给予行政处罚。

（三）建议行政处罚事故单位

辽阳泽达锅炉制造有限公司，建议由文圣区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[5]、《中华人民共和国应急管理部令》（第14号）第二项[6]规定给予行政处罚。

（四）建议对行业监管部门的处理

辽阳市文圣区应急管理局虽然能够做到依法依规履行企业巡查检查责任，但对该起事故中暴露出企业对生产现场作业人员“三违”情况检查督促不到位，影响了全区安全形势稳定，建议文圣区应急管理局向区委、区政府做出深刻检讨。

七、事故防范和整改措施

（一）吸取事故教训，落实企业主体责任

辽阳泽达锅炉制造有限公司，要充分认识并深刻吸取事故带来的教训，认真组织并开展安全自检自查，针对企业生产车间“三违”情况进行全面排查。

（二）加强安全培训教育

辽阳泽达锅炉制造有限公司，要加强开展从业人员的安全教育培训工作，针对企业生产车间“三违”情况进行培训，确保企业安全生产。

（三）加强安全督查检查。

行业主管部门督处涉事企业立即落实整改；加大检查“三违”执法力度，加强安全监管，杜绝类似事故再次发生；并将相关材料报辽阳文圣泽达锅炉制造有限公司“12·12”一般其他伤害事故调查组存档。