关于燕罗街道塘下涌社区高泰一路29号润方智谷工业园装修工地“9·11”物体打击死亡事故的调查报告

2021年9月11日，燕罗街道塘下涌社区高泰一路29号润方智谷工业园装修工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区住房建设局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故单位及工程基本情况

（一）事故发生单位概况

施工单位：黄建城个体施工队，主要负责人黄建城（男，45岁，广东省海丰县人），未在工商部门注册登记，无固定作业人员，无固定办公场所，未取得建筑业企业资质证书，不具备建筑拆除施工资质。

（二）事故相关单位概况

建设单位：深圳市润方智谷产业运营有限公司（以下简称润方智谷公司），成立日期：2018年9月20日，统一社会信用代码：91440300MA5FB1A73W，主体类型：有限责任公司（法人独资），注册资本：100万人民币，法定代表人：陈明锋，注册地址：深圳市宝安区燕罗街道塘下涌社区物园路29—1号厂房三整套，一般经营项目：产业园区运营管理；房屋租赁；物业管理；为科技企业提供孵化服务；产业园区规划设计等。

（三）事故工程概况

事故工程位于燕罗街道塘下涌社区高泰一路29号工业园，该工业园内有建筑房屋5栋，其中宿舍楼1栋，办公楼1栋，厂房3栋。

2021年7月，润方智谷公司计划承租宏洋有限公司位于燕罗街道塘下涌社区高泰一路29号的工业园，但宏洋有限公司只答应先将工业园的宿舍楼出租给润方智谷公司，并表示如果润方智谷公司能够将宿舍楼以及另外三栋厂房的外墙通过装修达到满意的效果，便将工业园剩下的房屋建筑都出租给润方智谷公司。润方智谷公司承租工业园的宿舍楼后，将燕罗街道塘下涌社区高泰一路29号工业园更名为润方智谷工业园，计划对厂房和宿舍楼外墙进行翻新，将厂房原窗户进行扩大改造，将宿舍楼一楼装修成办公室，一楼外墙拆除改做窗户。随后将三栋厂房和宿舍楼的外墙翻新工程发包深圳市杰立装饰设计工程有限公司，将三栋厂房的窗户外墙和宿舍楼一楼的外墙拆除工程发包给黄建城个人。

2021年8月8日，润方智谷公司法定代表人陈明锋通过微信联系了黄建城，双方达成口头协议，约定由黄建城承包润方智谷工业园内的三栋厂房窗户四周墙体和宿舍楼一楼的外墙拆除（切割）工程，拆除的价格按墙体切割的周长计算，为每米60元，工程款以实际切割的结果为准，完工后付款。2021年8月9日，黄建城开始入场施工。

2021年9月初，黄建城雇请了何生仂和郑志敏到润方智谷工业园拆除墙体，工资按每天500元结算。

润方智谷公司隐瞒墙体拆除工程施工，于2021年9月6日在社区仅对外墙翻新工程进行了备案。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年9月11日7时50分许，黄建城驾驶面包车载着何生仂（死者）、郑志敏和徐任恩等4人到达润方智谷工业园，随后黄建城跟徐任恩一组、何生仂跟郑志敏一组分开切割墙体。何生仂和郑志敏使用切割机先把工业园东侧厂房的最后一面墙切割掉，然后到宿舍楼一楼切墙。10点30分许，两人站在宿舍楼屋内先将涉事墙体从底部横着切开，之后从顶部横着切开，随后开始午休。下午2时许，何生仂和郑志敏继续进行切墙作业。下午3时许，郑志敏在屋内休息，何生仂独自切割涉事墙体左侧，当墙体即将完全切开时，被切割开的整面墙突然出现松动，随后倒向屋内，将何生仂整个人压在墙下。经查：

1. 事故位置位于涉事宿舍楼一楼西侧，涉事墙体为第四面（从西往东数）被拆除的墙体。该墙体高约3.1米，宽约2.9米，厚约0.19米。

2. 何生仂、郑志敏作业组的现场施工由何生仂负责组织和管理，何生仂安排的作业方式为：使用切割机将墙体（宽、高分别约为3米）的四周切开，然后向外推倒。其作业方式为不符合《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147—2016）第5.1.3条“当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法”的规定。

3. 黄建城个体施工队未取得建筑业企业资质证书，不具备建筑拆除施工资质，违法承包建筑拆除工程；且在拆除工程施工前，未制定施工组织设计和安全专项施工方案，也未对作业人员进行岗前安全教育和培训，未对施工作业人员进行安全技术交底。

4. 何生仂、郑志敏作业组使用的作业工具切割机由黄建城提供，该切割机锯片的直径约为0.8米。

5. 何生仂、郑志敏以及徐任恩的工资均由黄建城发放。

6. 润方智谷公司（主要负责人陈明锋）明知黄建城未取得建筑业企业资质证书，不具备建筑拆除施工资质，将墙体拆除工程违法发包给黄建城个人。

7. 陈明锋不认识何生仂，也未收到黄建城关于墙体承包方主体的变更通知，仅认可黄建城作为墙体拆除的承包人。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场工人第一时间将压在何生仂身上的墙块搬开，并立即拨打了120急救电话。120到达后，医护人员对何生仂进行了检查，发现其已无生命迹象。广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴〔2021〕病鉴字第0169号）证明：死者何生仂系因较大面积之钝性物体（砸压）致头部及多脏器损伤而死亡。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死者何生仂，男，49岁，江西省南城县人。

（二）事故造成的直接经济损失情况

事故共造成直接经济损失约人民币100万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

何生仂安全意识淡薄，采用底部掏掘和推倒的作业方法违章冒险拆除建筑墙体，导致墙体倒塌，引发本次事故。

（二）间接原因

1. 黄建城个体施工队未取得建筑业企业资质证书，不具备建筑拆除施工资质，违法承包建筑拆除工程；且在拆除工程施工前，未制定施工组织设计和安全专项施工方案，也未对作业人员进行岗前安全教育和培训，未对施工作业人员进行安全技术交底。

2. 润方智谷公司（主要负责人陈明锋）明知黄建城未取得建筑业企业资质证书，不具备建筑拆除施工资质，违法将墙体拆除工程发包给黄建城个人。

（三）事故性质

调查组认为，燕罗街道塘下涌社区高泰一路29号润方智谷工业园装修工地“9·11”物体打击死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

润方智谷公司（主要负责人陈明锋）明知黄建城未取得建筑业企业资质证书，不具备建筑拆除施工资质，违法将墙体拆除工程发包给黄建城个人。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款的规定，依法应承担违法发包责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）事故责任人员

1. 黄建城个体施工队未取得建筑业企业资质证书，不具备建筑拆除施工资质，违法承包建筑拆除工程；且在拆除工程施工前，未制定施工组织设计和安全专项施工方案，也未对作业人员进行岗前安全教育和培训，未对施工作业人员进行安全技术交底。个体施工队主要负责人黄建城的行为涉嫌触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十五条规定的重大劳动安全事故罪，建议由深圳市公安局宝安分局依法对其进行处理。

2. 何生仂安全意识淡薄，采用底部掏掘和推倒的作业方法拆除建筑墙体，直接导致事故发生。其行为违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147—2016）第5.1.3[ 《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）第5.1.3条：“当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法。”]条的规定，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

六、政府安全监管属地部门监督管理情况

该起事故的政府安全监管单位为燕罗街道办事处，安全监督管理情况具体如下：

（一）组织编制并印发了《燕罗街道实行党政领导干部安全生产“一岗双责”工作实施方案》，对街道领导和各部门的职责进行了详细规范，明确了各单位“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的安全工作要求。

（二）制定并印发了《燕罗街道小散工程和零星作业安全生产纳管实施方案》，对各部门在小散工程和零星作业中的监管责任进行划分，确保小散工程和零星作业备案、监管以及整治的闭环处置。

（三）督促城建办组织第三方巡查机构对街道备案的小散工程每周巡查督查不少于1次，对社区备案的小散工程每周抽查督查2次。今年以来，共出动1380人次，共检查652家次，发现隐患876处，已整改757处，责令停工整改10家次，发放《燕罗街道建设工程质监安监检查意见书》256份，向相关主管部门和执法部门发送《安全隐患告知函》30份。

（四）燕罗街道组织各社区网格员、整治队、安格员等一线人员巡查小散工程和零星作业，共出动2866人次，检查相关场所6150家次，发现隐患959处，已全部整改完毕，查封场所114家。

七、防范和整改措施

（一）黄建城应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，严格遵守相关法律规定，在未取得建筑拆除类建筑业企业资质证书的情况下，不得承接墙体拆除工程，防止类似事故再次发生。

（二）润方智谷公司应吸取本起事故的深刻教训，防止类似事故再次发生。做到如下要求：

1. 严格审查承包单位资质，不得将工程发包给不具备安全生产条件的生产经营单位；

2. 与承包单位签订专门的安全管理协议，并派专人对承包单位的安全生产工作统一协调管理，督促其严格遵守安全生产法律法规、国家或行业标准。

（三）区、街道行业监管部门应以此为戒，进一步加强安全监管力度，深入开展小散工程和零星作业的安全巡查，对未经备案进行作业的，一律责令停止作业，查封相关设施设备，追究相关单位的法律责任以防范此类事故的再次发生。