关于福海街道塘尾社区福源工业区深圳市湘武电子有限公司“3·11”物体打击死亡事故的调查报告

2022年3月11日，福海街道塘尾社区福源工业区7栋一楼深圳市湘武电子有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故发生单位及相关概况

（一）事故发生单位概况

深圳市湘武电子有限公司（以下简称湘武公司），成立日期：2005年10月25日，法定代表人：戴恒德；统一社会信用代码：914403007813827252，主体类型：有限责任公司，注册资本：100万人民币，注册地址：深圳市宝安区福海街道塘尾社区桥塘路福源工业区厂房第7栋；公司经营范围：汽车车载机芯的销售，电子产品的销售，五金制品，塑胶制品及其模具的研发、设计和销售等。

（二）事故相关概况

2022年3月8日，湘武公司为充分利用一楼生产车间的空间，计划将靠近车间门口的注塑机移动到此前已被处理掉的注塑机的空位，并制定了《注塑机移位计划书》。3月11日上午9时许，安全主任戴恒兵在一楼召集塑胶部四名员工（陈威、吴荣军、田帮奎及农群威）一同搬运注塑机，在事发前已移动了两台注塑机到指定位置。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年3月11日16时许，湘武公司员工农群威（死者）与工友在一楼生产车间使用搬运坦克移动第三台注塑机，在将注塑机移动到指定位置后，田帮奎使用千斤顶将注塑机底部（中间横梁位置）撑起，田帮奎与吴荣军将两个直行搬运坦克从注塑机底部（尾端处）取出后，吴荣军发现该注塑机的位置未摆正，其使用手推叉车叉入注塑机底部（实心位置）并升起一定高度后与工友一起将注塑机微调摆正，同时也将可转向的搬运坦克从注塑机底部（前端处）取出，此时注塑机底部的受力点由手推叉车支撑。田帮奎为帮助吴荣军将手推叉车拉出，其将千斤顶往注塑机底部（中间横梁位置）向左外侧挪动并撑高，农群威为防止注塑机发生倾斜也在千斤顶的对向位置放置一根枕木。16时12分许，吴荣军将手推叉车推走后，农群威使用带有滑轮的铁质撬棍移除枕木，使注塑机失去平衡（仅有千斤顶1个支撑点）导致侧翻并压到撬棍，撬棍受力后击打到农群威的胸腹部，后其失去意识。经查：

1. 侧翻的注塑机为湘武公司在二手市场购买（型号不详），规格与在使用的注塑机相似，重约2.7吨，长约3.8米，宽约1.0米，高约1.7米；移动注塑机的工具有两个直行搬运坦克、一个转向搬运坦克、一个千斤顶、一台手推叉车及一条带有滑轮的铁质撬棍（详见图1）。

图1：搬运注塑机的示意图（俯视图）

2. 死者农群威为公司塑胶工，其日常工作内容为检查、整理以及包装塑胶产品，并协助操作注塑机。其3月11日参与移动注塑机两次，根据搬运人员前两次的内部分工，农群威不参与为注塑机装卸搬运坦克，仅为装上搬运坦克的注塑机助推。

3. 该临时组建的搬运班组无相关搬运工作经验，公司安全主任戴恒兵仅向搬运班组口头交代了移动注塑机的方法及安全事项，未保证参与搬运的人员具备必要的安全生产知识。

4. 田帮奎使用千斤顶将注塑机撑起时，千斤顶支撑的位置位于注塑机底部的中间横梁，当手推叉车拉出时仅有千斤顶支撑，会使注塑机整体为悬空状态，有向侧方发生倾覆的风险（详见图2）。

图2：涉事注塑机的底部结构

5. 田帮奎在为注塑机卸下千斤顶的过程中因视线受注塑机遮挡不知农群威在千斤顶的对向位置已放置枕木，其在下降千斤顶时发现注塑机底部压住枕木无法降至地面，农群威便径直使用撬棍移除枕木。两人在此过程中无配合沟通，亦无人在现场指挥监督（详见图3）。

图3：撬棍被侧翻的注塑机压弯曲

6. 湘武公司安全主任戴恒兵、塑胶部领班陈威一同与搬运人员将注塑机搬运到指定位置后便临时离开。公司安全主任戴恒兵作为主要组织人员未全程指挥、监督搬运人员的余下步骤，未及时排查搬运作业过程中存在的生产安全事故隐患。

7. 湘武公司安全生产教育培训不到位，仅向搬运人员口头交代移动注塑机的方法及安全事项，未保证搬运人员具备必要的安全生产知识，掌握移动机械设备的安全操作技能；未采取技术、管理措施，及时发现并消除搬运作业过程中存在的生产安全事故隐患。

8. 湘武公司主要负责人戴恒德履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除搬运作业过程中存在的生产安全事故隐患。

（二）事故救援情况

事故发生后，站在注塑机另一侧的田帮奎第一时间查看农群威的伤情并同时呼喊其他工友，赶来的工友立即拨打了120急救电话，约10分钟后医护人员赶到现场将农群威送往福永人民医院进行抢救，后农群威经抢救无效死亡。广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所〔2022〕病鉴字第31号）的鉴定意见为：死者农群威符合重物砸伤胸腹部致创伤失血性休克死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者农群威，男，29岁，广西崇左市人。

（二）事故造成的直接经济损失情况

事故造成的直接经济损失约人民币20.66万元（未包含死者农群威的工伤保险赔偿金）。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

农群威安全意识淡薄，冒险使用撬棍移除枕木，导致注塑机底部失去平衡后侧翻压到撬棍，撬棍受力后击打到农群威的胸腹部。

（二）间接原因

1. 湘武公司安全生产教育培训不到位，仅向搬运人员口头交代移动注塑机的方法及安全事项，未保证搬运人员具备必要的安全生产知识，掌握移动机械设备的安全操作技能；未采取技术、管理措施，及时发现并消除搬运作业过程中存在的生产安全事故隐患。

2. 湘武公司主要负责人戴恒德履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除搬运作业过程中存在的生产安全事故隐患。

3. 湘武公司安全主任戴恒兵作为主要组织人员未全程指挥、监督搬运人员的余下步骤，未及时排查搬运作业过程中存在的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，福海街道塘尾社区福源工业区深圳市湘武电子有限公司“3·11”物体打击死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

湘武公司安全生产教育培训不到位，仅向搬运人员口头交代移动注塑机的方法及安全事项，未保证搬运人员具备必要的安全生产知识，掌握移动机械设备的安全操作技能；未采取技术、管理措施，及时发现并消除搬运作业过程中存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）事故责任人员

1. 湘武公司主要负责人戴恒德履行安全生产管理职责不到位，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除搬运作业过程中存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2. 湘武公司安全主任戴恒兵作为主要组织人员未全程指挥、监督搬运人员的余下步骤，未及时排查搬运作业过程中存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

3. 农群威安全意识淡薄，冒险使用撬棍移除枕木，导致注塑机底部失去平衡后侧翻压到撬棍，撬棍受力后击打到农群威的胸腹部致其创伤失血性休克死亡，应对本起事故负直接责任，鉴于其死亡，建议免予追究其责任。

（三）政府部门安全监管单位监督管理情况

政府部门属地安全监管单位为宝安区福海街道办事处（以下简称福海街道办）：

福海街道安委会由街道党工委书记和街道党工委副书记、办事处主任共同担任街道安委会主任，2021年以来组织召开各类安全工作会议共140次，街道领导班子不定期开展检查督导124次。组织制定《福海街道工业园区综合整治提升工作实施方案》，牵头组织303个工业园区落实综合管理主体责任。

福海街道应急管理办（安监）2021年以来共巡查企业31596家，发现隐患51131条，整治隐患35895条；执法检查企业668家次，整改隐患978条，立案134宗；整治工矿商贸领域和工业园区用电安全，共检查单位497家次，发现隐患593处，整改隐患225处。

2021年，福海街道应急管理办（安监）在根据季度巡查计划对涉事企业深圳市湘武电子有限公司进行4次巡查4次复查，下达整改通知书4份，整改复查记录4份；组织深圳市湘武电子有限公司参加安全生产工作会议1次，事故现场警示教育会2次。2022年因受疫情影响，未能按原计划对涉事企业进行巡查，但有通过安格群要求企业做好复工复产、疫情防控等工作。

六、防范和整改措施

（一）湘武公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实本单位安全主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1. 加强本单位安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除搬运作业过程中存在的生产安全事故隐患。

2. 加强对员工的安全教育和培训，增强员工的安全意识，对临时安排调岗的员工，需经培训合格，保证员工具备临时岗位必要的安全生产知识。

3. 本单位主要负责人、安全员要认真履行安全管理职责，严格督促落实安全管理制度和安全操作规程的执行，对风险较高的作业内容需派专人全程指挥、监督，杜绝类似事故的发生。

（二）区、街道监管部门应以此为戒，进一步加大安全监管力度，加大安全生产宣传教育力度，防范此类事故的再次发生。