关于西乡街道南昌社区垃圾转运站废水治理服务项目“10·14”中毒死亡事故的调查报告

2021年10月14日，西乡街道南昌社区垃圾转运站渗滤液废水处理设备的污水池内发生一起中毒事故，造成1人死亡，1人重伤。2021年11月16日，伤者经深圳恒生医院全力抢救无效后死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区城管和综合执法局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故发生单位及工程相关概况

（一）事故发生单位概况

深圳市盘古环保科技有限公司（以下简称盘古公司），统一社会信用代码：91440300326346511C，法定代表人兼董事长、总经理：赵建树，成立日期：2015年1月7日，类型:有限责任公司，住所：深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室（入驻深圳市前海商务秘书有限公司）。经营范围：污水处理系统的设计、工程总承包及技术服务，净水处理工程的设计和工程总承包，环保产品的研发及技术咨询，环保专利处理设备的销售，五金材料销售等。

（二）事故项目相关概况

事故项目名称为宝安区垃圾转运站废水治理服务，服务项目地点为宝安区50个垃圾转运站。该项目的建设单位为深圳市宝安区市容环境综合管理服务中心（以下简称区市容综管中心），承包单位为盘古公司。

2021年6月，区市容综管中心与盘古公司签订了《宝安区垃圾转运站废水治理服务采购合同》，约定由盘古公司负责宝安区垃圾转运站废水治理服务。服务项目具体内容包括：1.宝安区50个垃圾转运站废水治理服务（10个街道共计50个垃圾转运站，每个街道3—7个站点）；2.盘古公司做好废水处理一体化设备的日常运转、正常维护、正常保养、故障维修和定期检修等。签订合同后，盘古公司成立了宝安垃圾转运站废水处理项目部，由该项目部负责垃圾转运站的土建工程，王思博担任项目部项目经理。同时，该公司安排技术部负责宝安垃圾转运站废水处理设备的安装、调试、验收和维护保养工作，技术部负责人为马艳辉。

2021年8月，盘古公司技术部陆续安排技术人员进行废水处理设备的安装工作。2021年9月，宝安区垃圾转运站的废水处理设备安装完毕，进入调试阶段。

（三）涉事设备情况

涉事设备名称为转运站一体化设备，由盘古公司自主研发。该设备由气浮、SBR生化、MBR膜、纳滤、电氧化、PLC控制器、HME触摸屏、网关、云平台、管道、水泵、风机、阀门等组成。其工作原理为：转运站压缩机箱废水收集——隔油池（原有）——格栅——调节池——预处理（纳米溶气气浮）——生物处理（EM高效生物脱氧反应器+MBR）——深度处理（纳滤膜过滤+采用DSA电催化氧化处理纳滤浓缩液）——设备除臭。预处理单元利用纳米级溶气气泡去除废水中大部分的悬浮物颗粒，以及吸附在颗粒物上大部分的难溶解性COD及部分氨氮，改善垃圾转运站废水的可生化性；EM高效生物脱氮+MBR单元处理利用生物膜法与EM菌种组合主要去除垃圾转运站废水中的有机污染物和氮、磷等；深度处理单元采用纳滤工艺，利用膜分离技术进一步去除MBR产水中的悬浮物、胶体、溶解物（有机物与二价或多价离子）等。纳滤单元后的清水达标排放，其产生的浓缩液采用DSA电催化氧化工艺产生的氧自由基进行全量处理，处理后实现达标排放。除臭单元利用除臭剂充分确保废弃收集装置内的臭气完全吸收去除。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

1. 事发前相关情况

2021年10月1日，马艳辉组织技术人员到宝安区西乡街道南昌社区垃圾转运站对新安装的废水处理设备的MBR膜池进行试运行。技术人员先将MBR膜池加入3立方米的自来水，然后开动MBR产水泵和MBR抽水泵进行试运行。后因其他垃圾转运站需要调试，马艳辉同几名技术人员离开了南昌社区垃圾转运站，同时马艳辉通知技术员王书杰中午到南昌社区垃圾转运站继续给MBR膜池添加自来水并注入污泥进行试运行。当天下午1时许，王书杰向MBR膜池加入1吨左右的活性污泥（泥水混合物）和1吨左右的自来水，后打开MBR产水泵、产水阀，取样观察水质情况。设备运行约30分钟后停机，结束调试。

2. 事故发生经过

2021年10月14日上午10时许，马艳辉组织王书杰和张伟杰来到西乡街道南昌社区垃圾转运站进行涉事设备的调试工作。马艳辉先是安排大家打开地面三个污水池井盖，接着安排张伟杰到SBR污水池内拧紧曝气盘。张伟杰爬到涉事设备顶部打开SBR污水池盖子后发现水位较深，无法进入池底拧曝气盘，便回到地面打开SBR污水池排水阀进行排水。半小时后，SBR污水池内的水基本排泄完毕，张伟杰从SBR污水池顶部进入池内拧曝气盘。约10分钟后，王书杰在地面呼喊张伟杰，但没听见回应，于是爬到涉事设备池顶查看，发现张伟杰晕倒在SBR污水池内。王书杰马上将情况告知马艳辉，随后马艳辉也爬到涉事设备池顶，安排王书杰立即去地面拿水管救人。当王书杰拿着水管从梯子往上爬的时候听见污水池那边传来“咚”的一声响，随后发现马艳辉也倒在SBR污水池内。经查：

（1）马艳辉担任盘古公司技术总监一职，系技术部负责人和设备安装、调试的现场负责人，兼职公司安全生产责任员，具体负责项目的整体规划、设备安装与调试、项目验收以及项目正式投产前的安全宣传与培训、风险管控、隐患排查以及公司安全生产管理工作。马艳辉作为涉事项目废水处理设备调试的现场负责人以及公司安全生产责任员，组织有限空间作业前未落实公司有限空间安全作业管理制度和审批制度，未安排人员对涉事污水池进行气体检测，违反了《广东省有限空间危险作业安全管理规程》第4.1.1条[  《广东省有限空间危险作业安全管理规程》第 4.1.1条第一款 按照先检测、后作业的原则，凡要进入有限空间危险作业场所作业，必须根据实际情况事先测定其氧气、有害气体、可燃性气体、粉尘的浓度，符合安全要求后，方可进入。在未准确测定氧气浓度、有害气体、可燃性气体、粉尘的浓度前，严禁进入该作业场所。第二款 未经通风和检测合格，任何人员不得进入有限空间作业。检测的时间不得早于作业开始前30分钟。]、第5.10.1条[  《广东省有限空间危险作业安全管理规程》第5.10条 禁止以下作业：5.10.1 无办理“安全审批表”的作业。]的规定。

（2）盘古公司虽制定了《有限空间安全作业管理制度》，要求有限空间作业人员“劳动保护着装和器具不符合规定不作业”，但未向张伟杰进行有限空间专项培训和教育，致使张伟杰安全意识不足，在未使用任何劳动防护用品的情况冒险进入涉事SBR污水池内作业。

（3）事故发生后，马艳辉在情况不明的情况下未佩戴任何防护用品盲目进入池内救人，违反了《广东省有限空间危险作业安全管理规程》第5.10.6条[ 《广东省有限空间危险作业安全管理规程》第5.10条 禁止以下作业：5.10.6 不明情况的盲目救护。]的规定。

（4）盘古公司在宝安垃圾转运站废水处理项目部配备了安全帽、安全绳、鼓风机、防毒面具、正压式空气呼吸器、防护服、对讲机等劳动防护用品和应急装备，但事故当天马艳辉未向参与设备调试的技术人员发放劳动防护用品。

（5）经深圳市世和安全技术咨询有限公司现场勘验和检测鉴定：

①涉事设备 MBR 膜池中污泥中存在的微生物（硫酸盐还原菌等）利用污泥中的各种有机质或烃类还原硫酸盐，在异化作用下形成硫化氢。

涉事设备 MBR 膜池运行（曝气）状态中造成池内含污泥液体翻滚，MBR 膜池盖因长时间未开启（据了解涉事设备于 2021 年 10 月1 日启动调试后至事发当天已有约 13 日的时间），导致硫化氢聚集。因 MBR 膜池与 SBR 池（事故池）之间有一段连通部分（如图1中，钢结构与MBR膜池、SBR池间即为连通部分），MBR 膜池中产生大量的硫化氢气体时，硫化氢气体通过长时间的聚集致使连通部分积聚大量的硫化氢气体。当 MBR 膜池与 SBR 池的池盖均为封闭的情况下，MBR 膜池中的硫化氢气体通过分子的布朗运动从 MBR 膜池中通过连通部分（如下图2中，钢结构与 MBR 膜池、SBR 池间即为连通部分）扩散积聚到 SBR 池内，由于硫化氢的分子量比空气大（硫化氢的分子量为 34，空气的分子量为 29，硫化氢略重于空气），导致硫化氢气体在进入 SBR 池后沉积在池底部。

图1 MBR膜池与SBR污水池顶部连通部分

图2 MBR膜池与SBR污水池剖面图

②模拟涉事设备MBR膜池系统处于运行状态 15 分钟时， MBR 膜池内产生的硫化氢的浓度超过职业接触限值，相邻的SBR池池盖保持开启状态时，SBR污水池底部硫化氢的浓度接近职业接触限值。

③结论：涉事设备MBR膜池中的污泥混合液体长时间存于池内而产生的硫化氢气体，通过两池之间连通部位扩散积聚到涉事设备SBR污水池内。涉事单位工作人员在未采取个体防护措施的情况下进入涉事设备 SBR污水池内，吸入硫化氢（H₂S）气体导致中毒，从而造成了事故的发生。

（6）事故发生后，调查组聘请了职业卫生、毒理学、环保、危化应急等相关领域的专家组成专家组调查事故原因。经专家组现场勘查及研究分析，出具如下意见：

参考《职业性急性硫化氢中毒诊断标准》（GBZ 31—2002）和《急性硫化氢中毒事件卫生应急处置技术方案》（卫办应急发〔2011〕94号），硫化氢中毒事件的确认标准为：“同时具有以下三点，可确认为急性硫化氢中毒事件：a）中毒病人有硫化氢接触机会；b）中毒病人短时间内出现以中枢神经系统和呼吸系统损害为主的临床表现，重症病人常出现猝死；c）中毒现场或模拟现场检测确认有硫化氢存在”。根据涉事单位当事人王书杰（生还者，接触反应）的描述，事发当天张伟杰（死者）进入SBR池内调试，晕倒在池内，马艳辉（伤者）、王书杰先后进入SBR池内进行施救时突然失去意识晕倒，符合短时间内出现以中枢神经系统损害为主的临床表现；涉事设备MBR池与SBR池相邻且顶部连通，根据模拟现场检测结果得出，当涉事设备的MBR膜池系统运行状态15分钟时，MBR膜池内产生的硫化氢的浓度超过职业接触限值，SBR池底部硫化氢的浓度接近职业接触限值（SBR池池盖保持开启状态），涉事场所存在硫化氢且涉事单位上述工作人员均有接触硫化氢的机会。

综上分析，涉事设备MBR膜池中的污泥混合液体长时间存于池内可产生高浓度硫化氢气体，通过两池之间连通部位扩散积聚到涉事设备SBR池内，涉事单位工作人员在未采取个体防护等措施的情况下进入涉事设备SBR池内，因吸入硫化氢气体导致中毒。

（7）盘古公司未明确作业现场负责人、监护人员、作业人员；未对有限空间作业的负责人与从业人员进行专项安全培训，其行为违反了《广东省有限空间危险作业安全管理规程》第3.2条[  《广东省有限空间危险作业安全管理规程》第3.2条 生产经营单位应当建立健全安全生产管理组织，配备安全生产专职或兼职管理人员，指定作业负责人以及作业监护人员。]、第3.4.3条[  《广东省有限空间危险作业安全管理规程》第3.4.3条 生产经营单位应当对作业的负责人和从业人员进行安全生产培训和教育。]的规定。

（8）盘古公司安全管理不到位，未对本企业的有限空间进行辨识，未及时发现试运行阶段的涉事设备污水池存在中毒窒息风险，未及时发现并消除作业人员违反有限空间作业相关规定冒险作业和盲目施救的事故隐患；也未认真落实有限空间作业审批制度，未督促有限空间作业人员严格执行本公司的安全生产规章制度和安全操作规程。

（二）事故救援情况

11时20分许，王书杰在涉事设备顶部呼救，垃圾转运站的一位清洁工听见后立即爬上涉事设备顶部协助救援。因池内昏迷两人，且池内情况不明，清洁工让王书杰到地面寻找更多人过来救援，自己立即拨打了110、120。几分钟后，120医护人员及消防人员赶到事故现场，马艳辉被消防人员从污水池内救出，医护人员立即将其送往医院救治。随后消防人员又将张伟杰从污水池内救出，经医护人员现场抢救无效后宣布死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，1人重伤。

1. 死者张伟杰，男，24岁，广东省英德市人。广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤南〔2021〕病鉴字第41号）证明张伟杰符合硫化氢中毒，致急性脑功能、呼吸循环功能障碍而死亡。

2. 伤者马艳辉，男，38岁，广东省深圳市人。经医院诊断伤情为：1. 硫化氢中毒；2. 心肺复苏术后；3. 缺血缺氧性脑病。根据《事故伤害损伤工作日标准》（GB/T15499—1995）第15.1.3.3条的标准，伤者伤情诊断核定损失工作日400—850个工作日，超过105个工作日，属于重伤。

2021年11月16日，马艳辉经深圳恒生医院全力抢救无效后死亡。

（二）事故造成的直接经济损失情况

事故目前共造成直接经济损失约人民币30万元，涉事各方尚未达成赔偿协议，建议循司法途径解决。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1. 涉事设备MBR膜池中的污泥混合液体长时间存于池内可产生高浓度硫化氢气体，当技术人员对MBR膜池进行试运行时，MBR 膜池中的硫化氢气体通过分子的布朗运动从 MBR 膜池与SBR污水池的连通部位扩散并积聚至SBR污水池内。

2. 设备调试的现场负责人马艳辉组织有限空间作业前未落实公司有限空间安全作业管理制度和作业审批制度，未安排人员对涉事污水池进行气体检测。张伟杰安全意识淡薄，在未使用任何劳动防护用品的情况下，冒险进入污水池内作业，导致中毒昏迷。

3. 马艳辉急于救人，在现场救援环境不明的情况下，未采取正确救援措施和准备相应的救援器材和装备，冒险进入污水池内救人，导致事故扩大。

（二）间接原因

1. 盘古公司未明确作业现场负责人、监护人员、作业人员；未对有限空间作业的从业人员进行专项安全教育培训；未对本企业的有限空间进行辨识，未及时发现试运行阶段的涉事设备污水池存在中毒窒息风险，未及时发现并消除作业人员违反有限空间作业相关规定冒险作业和盲目施救的事故隐患；也未认真落实有限空间作业审批制度，未督促有限空间作业人员严格执行本公司的安全生产规章制度和安全操作规程。

2. 盘古公司负责人赵建树履行安全生产管理职责不到位，未制定有限空间作业人员专项安全培训计划；未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除员工违章冒险作业的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，西乡街道南昌社区垃圾转运站废水治理服务项目“10·14”中毒死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

盘古公司未明确作业现场负责人、监护人员、作业人员；未对有限空间作业的从业人员进行专项安全教育培训；未对本企业的有限空间进行辨识，未及时发现试运行阶段的涉事设备污水池存在中毒窒息风险，未及时发现并消除作业人员违反有限空间作业相关规定冒险作业和盲目施救的事故隐患；也未认真落实有限空间作业审批制度，未督促有限空间作业人员严格执行本公司的安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《广东省有限空间危险作业安全管理规程》第3.2条以及《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）事故责任人员

1. 设备调试的现场负责人马艳辉组织有限空间作业前未落实公司有限空间安全作业管理制度和作业审批制度，未安排人员对涉事污水池进行气体检测。且在事故发生后，在现场救援环境不明的情况下，未采取正确救援措施和准备相应的救援器材和装备，冒险进入污水池内救人，导致事故扩大。马艳辉的行为违反了《广东省有限空间危险作业安全管理规程》第4.1.1条、第5.10.1条的规定，应对本起事故负直接管理责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。

2. 盘古公司负责人赵建树履行安全生产管理职责不到位，未制定有限空间作业人员专项安全培训计划；未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除员工违章冒险作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（三）政府部门安全监管单位监督管理情况

政府部门安全监管单位为区城管和综合执法局。区城管和综合执法局为事故工程的建设单位及安全监管部门，负责对该项目的安全生产实施监督管理。在安全生产监管方面主要开展了以下工作：

1. 制定并落实安全生产工作制度。印发了《宝安区城市管理和综合执法局生产安全事故应急预案的通知》《关于立即开展有限空间作业安全隐患排查整治的通知》等文件，层层落实安全生产监管责任。今年以来，共召开全局安全生产工作会议11次，召开安全生产形势专题分析会、季度防范重特大安全事故工作例会等各类安全工作会议共 85 次。同时结合季节特点，每月组织人员开展行业安全生产检查和应急演练。

2. 组织开展安全生产检查工作。2021年以来，区城管和综合执法局领导共带队检查29次，其他督导检查61次，对整体的安全生产情况通报9次，并要求相关单位、外包服务企业及时跟进整改。

3. 事故项目监管情况。2021年4月23日，组织服务企业及联合体参与方召开废水治理服务项目工作方案研讨会，确定在全区垃圾转运站中筛选50个服务项目站点，制定项目实施方案。5月25日，组织全区各街道环卫有关负责人、服务企业负责人召开废水治理服务项目工作方案研究会议，对服务项目工作方案内容和前期施工安全生产及安全监管进行研究和讨论。8月3日，在环卫基地召开宝安区垃圾转运站废水治理服务项目安全生产工作专题会议。市容管理中心分管负责同志对存在的安全隐患进行说明并部署项目安全生产相关事宜，要求服务企业高度重视安全生产问题，消除施工安全隐患。9月2日，约谈服务企业，要求服务企业严格落实各项安全生产注意事项。

六、防范和整改措施

（一）盘古公司应吸取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产管理制度和生产条件；向作业人员告知现场危险因素、作业安全要求和应急措施。

2. 加大对有限空间作业现场的安全隐患排查力度，对查出的安全隐患要及时整改，加强对有限空间作业工人的管理，督促其严格遵守有限空间作业规定。

3. 督促工人严格遵守安全生产规章制度与操作规程，杜绝违章指挥、强令冒险作业及违反操作规程的行为。

4. 加强对员工的安全教育和培训，召开事故警示教育会，提高员工的安全防范意识和安全操作技能；制定和完善安全生产应急救援预案并积极进行演练，禁止工人盲目施救行为。

5. 项目负责人应认真督促和检查本单位安全生产工作，并定期组织对事故应急预案进行演练，应对紧急情况的发生。

（二）行业主管部门应以此为戒，加强安全监管力度，督促施工单位严格按照施工规范作业；加强安全巡视和检查，发现问题、隐患及时消除；加大安全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。