关于航城街道黄麻布社区学业路5巷4号装修工地“8·24”物体打击死亡事故的调查报告

2021年8月24日，航城街道黄麻布社区学业路5巷4号装修工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区住房建设局、区总工会等部门有关人员组成事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故单位及工程基本情况

（一）事故发生单位概况

施工单位：李彬个体施工队（主要负责人为李彬，男，41岁，四川营山人），该施工队未在工商部门注册登记，无固定作业人员，未取得建筑装修装饰工程专业承包等资质。

（二）事故相关单位概况

建设单位：罗敏威（男，47岁，广东深圳人），系航城街道黄麻布社区学业路5巷4号房屋业主。

（三）涉事房屋基本概况

涉事房屋为罗敏威自建房，于2005年建设，共计九层（9楼只建了一半），8、9楼用于自住，1至7楼用于出租。2011年，罗敏威将 1至7楼出租给他人开设宾馆，名称为黄麻布宾馆，租期10年，于2021年8月15日到期。合同到期之后，罗敏威将1至7楼回收，计划重新装修改造为公寓用于出租。

（四）事故工程概况

事故工程名称为公寓改造装修工程，工程地点位于城街道黄麻布社区学业路5巷4号，装修面积约为1200㎡，工程施工内容：拆除、砌墙、贴砖、木工、油漆、水电、焊工等。2021年8月19日，该工程在航城街道城建办进行了小散工程备案。

2021年8月16日，罗敏威与深圳市国伟建设集团有限公司（以下简称国伟公司）签订《装修装饰工程施工合同》，将公寓改造装修工程发包给国伟公司，工程总价约为人民币95万元（估算价格，竣工时按实际工程量结算）。

李彬得知罗敏威欲先进行的墙体拆除和垃圾清运，便主动联系罗敏威，请求承包1至7楼墙体拆除工程和垃圾清运，罗敏威同意了其请求。双方口头约定工程价款为人民币15万元，未签订合同。李彬承包1至7楼的墙体拆除工程和垃圾清运后，先后临时雇请6名工人到事故工地施工，与工人口头约定每人每天的工资为人民币300元（加班费另计），未签订合同。李彬个体施工队于2021年8月20日开始进场施工。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年8月24日8时许，李彬带领临时雇请的钟文标、郑廷袖等6名工人到事故工地施工。17时40分许，李彬先后安排钟文标和郑廷袖去拆除3楼楼梯边上的墙体（涉事墙体）。李彬先指挥两人用铁锤将墙体底部打通，底部打通之后，又指挥两人用铁锤捶打墙体的其它部位，在捶打的过程中，墙体突然坠落。在墙体坠落的时候，钟文标赶紧往东侧柱子后面躲避，未被墙体砸到；郑廷袖赶紧蹲下来，身体被碎裂的两块墙块卡在中间，左肩部和头部皮肤被擦伤；李彬因躲避不及时，头部被碎裂的一大块墙块砸中，夹在墙块和墙体北侧外墙窗户底部窗沿处。经查：

1. 事故发生位置位于涉事房屋三楼东北角。涉事墙体与北侧外墙之间为一条过道，事发时，钟文标在过道最东侧、郑廷袖在中间用铁锤捶打墙体，李彬站在西侧指挥。

2. 涉事墙体呈弧形，直线长度约为4米，高度约为3.2米；砸中死者的涉事墙块的长度约为1.76米，高度约为1.8米，厚度约为0.17米，砸到死者头部位置距地面的高度约为1.2米。

3. 钟文标与郑廷袖拆除涉事墙体时，由李彬在一旁指挥，采用从底部掏掘的作业方式拆除墙体。两人向李彬反映该作业方法的危险性，李彬要求按照其作业方法和作业步骤实施。李彬指挥涉事工人采用了从底部掏掘的作业方式拆除墙体，不符合《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）第5.1.3条“当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法”的规定。

4. 涉事工人钟文标与郑廷袖于8月24日事故当天8时第一次到事故工地进行施工作业。李彬个体施工队未对钟文标与郑廷袖进行安全教育培训，仅由李彬对两人口头交代安全注意事项后，即安排两人进场施工作业。

5. 李彬个体施工队在未取得建筑装修装饰工程专业承包资质的情况下承接墙体拆除工程，未制定施工方案和墙体拆除安全操作规程，且未对作业工人进行系统的安全教育培训和安全技术交底，未保证作业工人具备必要的安全生产知识，不具备安全生产条件。

6. 罗敏威在未审核李彬个体施工队是否取得建筑装修装饰工程专业承包资质的情况下，将涉事墙体拆除工程发包给李彬个体施工队。

7. 事故发生前，国伟公司还在装修工程筹备阶段，尚未到事故工地进场施工。

（二）事故救援情况

事故发生后，钟文标第一时间前去将压在郑廷袖身上的碎裂的墙块搬开，救出郑廷袖，然后又和闻讯赶来的其他工人一起合力抬起压住李彬身上的墙块。抬起墙块后，工人发现李彬头部被墙块砸到，已当场死亡，于是立即去向业主等人报告情况。

2021年8月31日，死者家属委托广东南天司法鉴定所对李彬的死亡原因进行鉴定，广东南天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤南〔2021〕病鉴字第29号）鉴定意见：李彬符合头面部离断伤致急性脑功能衰竭死亡。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死者李彬，男，41岁，四川省营山县人。

（二）事故造成的直接经济损失情况

事故共造成直接经济损失人民币100万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

李彬安全意识淡薄，违章指挥工人采用从底部掏掘的作业方式进行墙体拆除作业，导致涉事墙体突然倒塌，引发本次事故。

（二）间接原因

1. 李彬个体施工队在未取得建筑装修装饰工程专业承包资质的情况下承接墙体拆除工程，未制定施工方案和墙体拆除安全操作规程，未对作业工人进行系统的安全教育培训和安全技术交底，未保证作业工人具备必要的安全生产知识，不具备安全生产条件。

2. 罗敏威违法将涉事墙体拆除工程发包给李彬个体施工队。

（三）事故性质

调查组认为，航城街道黄麻布社区学业路5巷4号装修工地“8·24”物体打击死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

1. 李彬个体施工队在未取得建筑装修装饰工程专业承包资质的情况下承接墙体拆除工程，未制定施工方案和墙体拆除安全操作规程，未对作业工人进行系统的安全教育培训和安全技术交底，未保证作业工人具备必要的安全生产知识，不具备安全生产条件，且其主要负责人李彬违章指挥工人采用从底部掏掘的作业方式进行墙体拆除作业。李彬的行为涉嫌触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条规定的组织他人违章冒险作业罪，应对本起事故负主要责任，鉴于其已死亡，建议免于追究其责任。

2. 罗敏威违法将涉事墙体拆除工程发包给李彬个体施工队，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修正版）第四十六条第一款的规定，应对本起事故负有责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）事故责任人员

涉事工人钟文标与郑廷袖采用从底部掏掘的作业方式进行墙体拆除作业，导致涉事墙体突然倒塌，引发本次事故，其行为违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）第5.1.3[ 《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）第5.1.3条：“当人工拆除建筑墙体时，严禁采用底部掏掘或推倒的方法。”]条的规定，应对本起事故负直接责任。鉴于其是在李彬的指挥下，按照李彬的要求进行墙体拆除作业，且李彬个体施工队未制定施工方案和墙体拆除安全操作规程，未对其进行系统的安全教育培训和安全技术交底，未保证其具备必要的安全生产知识，建议免予追究其责任。

（三）政府安全监管属地部门监督管理情况

政府部门属地安全监管单位为宝安区航城街道办事处（以下简称航城街道办）：

1. 航城街道办健全了街道安委会组织架构体系；与街道安委会各成员单位签订了安全生产责任书；定期召开了工作会议专题研究安全生产工作；组织相关单位专题研究了小散工程和零星作业的监管工作；不定期对街道小散工程和零星作业监管工作开展督查。

2. 航城街道安委办遵循并督促各单位认真执行《航城街道实行党政领导干部安全生产“一岗双责”暂行办法（试行）》等文件有关要求；研究制定了街道小散工程和零星作业安全纳管有关文件；开展了安全生产专项整治行动；做好了限额以上小散工程、限额以下小散工程、零星作业备案和安全巡查工作；组织开展了小散工程安全管理业务培训。

3. 航城街道城建办落实了涉事施工项目备案及巡查检查工作；做好了限额以上小散工程备案和安全巡查工作；组织开展了小散工程安全管理业务培训。黄麻布社区学业路五巷4号装修工程属于限额以上小散工程，于8月19日在城建办办理了备案手续。8月20日，城建办会同第三方专业巡查单位对事故工程进行安全交底，提醒施工注意事项，并发放施工安全相关宣传资料；同时将此备案项目抄送至黄麻布社区。8月23日，城建办前往施工现场开展日常巡查，针对检查发现的问题均以口头或书面形式要求施工单位整改。

4. 网格综合管理中心网格员于8月17日巡查发现黄麻布社区学业路五巷4号存在未备案先动工现象，立即劝导制止并上报“管控通”系统，督促业主及时到街道进行施工项目登记备案，确保安全监管到位。

5. 黄麻布社区整治队队员于8月24日15时许，到现场核实小散工程备案情况，并要求施工人员按照“小散工程和零星作业安全检查负面清单”落实好安全工作。

六、防范和整改措施

（一）李彬个体施工队应吸取本起事故的深刻教训，在未取得《建筑业企业资质等级标准》中的建筑装修装饰工程专业承包企业资质的情况下，不得承接墙体拆除工程，防止类似事故再次发生。

（二）罗敏威应吸取本起事故的深刻教训，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1. 严格审查承包人资质，不得将工程发包给不具备安全生产条件的公司或个人；

2. 与承包单位签订专门的安全生产管理协议，并加强对承包单位的安全生产工作统一协调和管理，督促其严格遵守施工方案进行施工。

（三）区、街道行业监管部门应以此为戒，进一步加强安全监管力度，建立颁发施工许可证和备案后的监督检查制度，对取得施工许可证和备案后条件发生变化等行为进行监督检查，加大对建筑施工工地违章作业的查处力度，发现违法违规行为及时处理，防范此类事故再次发生。