2014年4月6日9时左右，承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体（即承德新世纪腾达矿业有限公司）发生一起冒顶片帮事故，造成2人死亡，直接经济损失约185万元。　　2015年5月5日，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，承德县人民政府成立了由承德县安监局牵头，县监察局、县公安局、县总工会等部门有关人员组成的承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体 “4·6”冒顶片帮瞒报事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县检察院派人参加，对该起事故进行调查。

事故调查组通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查清了事故发生经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、事故责任单位的处理意见和事故防范的措施建议。现将有关情况报告如下：    一、事故发生单位及工程概况

（一）事故责任单位概况。

承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿位于承德县头沟镇上苍子村。承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿由原承德瑞达矿业有限公司上苍子铁矿、承德新世纪腾达矿业有限公司铁山铁矿、承德县巨鑫矿业有限公司石门沟铁矿、承德县金大铁矿整合而来，相关证照均在有效期内，采矿许可证号：C1300002010062120068862，营业执照证号：130821000008510，企业类型为有限责任公司，注册资金肆拾万元，法定代表人隋晓祺。该企业于2012年5月21日取得的营业执照，营业执照经营范围铁矿石开采项目投资、铁矿石购销。2014年5月26日登记增项，新增铁矿石开采。涉事企业为承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体，该采区为独立法人单位，名称为承德新世纪腾达矿业有限公司，营业执照证号:130821000003410,企业类型为有限责任公司，注册资金伍拾万元，经营范围：铁矿石开采、铁精粉洗选、矿产品加工销售，法定代表人吕维臣。

（二）北山采区Fe4矿体工程概况。

该采区为独立的生产系统，安全生产许可证有效期2008年9月16日至2011年9月15日，证号：(冀)FM安许证字[2008]承延210023号。安证到期后该采区停产并进行整合，于2011年9月26日批准安全设施“三同时”， 批复文号为：承市安监字[2011]306号。设计开采方式为地下开采；开拓方式为竖井开拓运输，下盘斜坡道回风；采矿方法为平底结构浅孔留矿法；排水方式采用井下集中排水。根据相关要求，老采空区未进行治理，安全设施“三同时”不予验收，故企业聘请承德市正通环境工程设计有限责任公司编制采空区治理方案。受承德市安监局委托，承德县安监局组织专家进行评审，并于2013年3月9日进行批复，批复文号为：承县政安监字[2013]45号。设计主要采用“崩落法”处理采区，于各中段下盘布置脉外巷道，通过石门揭露采区，揭露采区后，石门作为爆破硐室，穿凿束状中深孔爆破，自上中段向下中段依次崩落下盘围岩及采空区顶部隔离矿柱，最后顶部中段与地表露天坑底和边帮崩通，然后崩落露天采坑边帮，并通过露天采坑边缘利用废石回填采空区。事故发生地点为采空区治理工程488水平脉外巷道。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2014年4月6日9时左右，承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体安全科长黄凤东、凿岩工方孝波、方孝勇下井作业，三人途经488水平空压机室，黄凤东发现空压机有故障，就过去检修，方孝波和方孝勇未经批准私自前往掘进巷道，10多分钟后，方孝波和方孝勇被掘进巷道顶板掉落下来的石头砸中，黄凤东听见响声跑过来试图营救，没有成功，后喊人施救。

（二）事故救援情况。

事故发生后，正在检修空压机的安全科长黄凤东听见响声后立刻跑过来，发现方孝波和方孝勇被石头砸中，黄凤东立刻上报给安全副总吕维忠，同时电话通知吕维臣。吕维忠立即组织人员进行救援，将方孝波和方孝勇挖出时，方孝波和方孝勇已经死亡，之后尸体被送入承德市二六六医院。

三、事故瞒报核实情况

2015年4月14日，承德县人民政府接到承德市安委办转来的关于承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体瞒报生产安全事故的举报后，责成承德县安监局立即开展举报核查工作。经核查，承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体于2014年4月6日9时左右发生一起冒顶片帮事故，造成2人死亡。事故发生后,承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体主要负责人吕维臣未向当地人民政府和安监部门报告，也未向承德金联程矿业有限公司报告。

四、事故原因及性质　　（一）直接原因。　　掘进巷道作业面未经排险处理和安全确认的情况下，方孝波、方孝勇违章作业，违反安全管理制度，私自进入作业面进行凿岩作业，顶板冒落导致2人被砸死亡。　　（二）间接原因。　  1.安全管理不到位，安全生产管理制度未有效执行。未执行爆破后对爆破作业地点排险作业制度，未执行进入作业场所对现场进行安全确认等制度。建立了相关安全生产规章制度，但在实际运行中从业人员未能有效落实。　　2.培训教育流于形式，安全教育和培训不到位。从业人员安全意识薄弱，对危险有害因素未能引起足够重视，对掘进作业面顶板危害认识不清。

3.隐患排查治理未按规定开展，从业人员进入作业现场，未采取防范措施，未落实敲帮问顶等防范措施，及时消除事故隐患。　　（三）事故性质。　　这是一起因违章作业、违反安全管理制度造成的一般生产安全责任事故，因未按规定上报，造成事故隐瞒，构成瞒报事故。　　五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议　　（一）建议由企业内部处理的责任人员。　　1.黄凤东,男，51周岁，1964年4月18日出生，承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体安全科长。安全管理不到位，未能严格督促工人落实安全管理制度及安全操作规程，对事故的发生负有主要责任，责令由承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体撤销其安全科长职务,依照公司内部管理规定对其处以5000元罚款，并将处理结果报承德县安监局备案。    （二）建议给予行政处罚的责任人员。

2.吕维忠，男， 1971年8月20日出生，承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体安全副总，负责公司安全生产工作。安全生产培训教育工作不到位，虽组织员工进行相关培训，但培训工作流于形式，未能如实记录教育培训情况，安全管理制度和操作规程未能得到有效落实，对事故的发生负有主要责任。事故发生后，未履行报告职责，参与事故瞒报。依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第13条第2项的规定，建议由承德县安全生产监督管理局给予吕维忠2014年年收入6万元100%，即6万元整罚款的行政处罚。

3.吕维臣，男，1965年3月29日出生，承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体主要负责人。对事故的发生负有重要责任，事故发生后,未向当地人民政府和安监部门报告，瞒报该起事故。依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第13条第2项的规定：建议由承德县安全生产监督管理局给予吕维臣2014年年收入10万元100%，即10万元整罚款的行政处罚；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第40条第1款规定，建议由发证机关吊销其安全生产主要负责人资格证书。

（三）建议给予组织处理的责任人员。

4.张艳铎，男，1978年1月08日出生，承德县头沟镇人民政府安监站站长，负责安全生产监管工作。对承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体监督检查不力，对事故发生负有领导责任。建议由承德县监察局对其进行诫勉谈话，并责令其做出书面检查。

5.梁志勇，男，1978年8月30日出生，承德县头沟镇人民政府副镇长，中共党员，分管工业、安监、项目和环保工作。对承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体监督检查不力，对事故发生负有领导责任。建议对其进行诫勉谈话，并责令其做出书面检查。

6.杨建成，男，1979年9月23日出生，承德县头沟镇党委委员，武装部长，分管武装、安全生产工作。对承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体监督检查不力，对事故发生负有领导责任。建议对其进行诫勉谈话，并责令其做出书面检查。

7.刘蔷，男，1971年4月29日出生，承德县安全生产监督管理局非煤矿山股股长，负责金属非金属矿山安全生产监管工作。对承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体监督检查不力，对事故发生负有领导责任。建议对其进行诫勉谈话。

8.张立国，男， 1978年11月9日出生，承德县安全生产监督管理局副局长，分管金属非金属矿山安全生产工作。对承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体监督检查不力，对事故发生负有领导责任。建议责令其做出书面检查。

（四）对事故责任单位的行政处罚建议。　　  9.承德金联程矿业有限公司于2012年5月21日成立，并取得营业执照，经营范围铁矿开采项目投资，铁矿石购销。2014年5月26日登记增项，新增铁矿石开采。事故发生时，承德金联程矿业有限公司正处于整合重组阶段。承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体即承德新世纪腾达矿业有限公司为独立法人单位，事故发生时，该企业进行独立经营管理。承德金联程矿业有限公司不存在瞒报事故情况，建议对承德金联程矿业有限公司免于处罚。

10.承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体（即承德新世纪腾达矿业有限公司），安全教育不到位，安全生产管理制度未有效落实，隐患排查治理不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主体责任。事故发生后, 未按规定向当地人民政府和安监部门报告，瞒报该起事故。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第12条第一款和第14条第二款之规定：建议由承德县安全生产监督管理局分别给予承德金联程矿业有限公司上苍子铁矿北山采区Fe4矿体200万元和20万元罚款的行政处罚，合并罚款220万元。

（五）建议责成头沟镇党委、政府向承德县委、县政府作出深刻书面检查。　　（六）建议责成承德县安监局向承德县政府作出深刻书面检查。

六、事故防范和整改措施　　1.要切实加强安全管理，建立健全安全生产规章制度，完善操作规程，强化制度和操作规程的落实，并严格落实到位，杜绝“三违”现象，全面提升安全管理水平。　　2.加强安全培训教育，全面提高从业人员专业素质及安全意识，使从业人员真正了解作业场所、工作岗位存在的危险有害因素，掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程。　　3.开展安全生产大检查，结合本次事故，在公司内部全面开展安全检查及隐患排查活动，对检查中发现存在问题的部位要制定切实可行的解决方案，做到“整改责任人、时限、资金、措施、预案”五落实。

4.落实事故报告制度，主要负责人及安全管理人员要认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，对发生的事故要及时、如实进行上报，杜绝迟报、瞒报、谎报、漏报问题的发生。

5.进一步落实安全生产工作“党政同责、一岗双责”的重要指示精神，加强对安全生产工作的领导，加大安全监督检查的力度，确保全县安全生产形势持续稳定向好。