2017年4 月26日10时22分，河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司地下矿山五分矿270水平AU23-3-1耙矿绞车硐室口发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失120余万元。

接到事故报告后，县政府立即启动应急预案，组织相关部门迅速赶赴现场，指导开展事故应急救援和善后处置工作，同时按规定上报事故有关情况。按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，4月27日，县政府成立了由县安监局、监察局、公安局、总工会、黄金工业管理办公室、峪耳崖镇政府等单位有关人员组成的河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司“4·26”冒顶片帮事故调查组(简称事故调查组)，并邀请县人民检察院派人参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及生产概况

(一)事故责任单位概况。

河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司。

河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司位于河北省宽城县峪耳崖镇后庄村，始建于1958年，法定代表人屈伟华，总经理缪振平，在册职工1560人，主要从事采掘、黄金生产，生产规模日处理金矿石1050t/d,年产黄金1000kg。

企业法人营业执照（统一社会信用代码：91130827728809726B），公司类型为有限责任公司（法人独   资），注册资本壹亿元整，经营范围：黄金矿石采选、露天堆浸、冶炼；副产品白银的提取、销售，有效期至2058年12月24日；

采矿许可证（证号C1000002012064110126326），采矿权人为河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司，有效期至2027年3月2日。地下生产系统安全生产许可证（编号：冀FM安许证字[2016]承延001619号），有效期至2017年5月27日。

（二）生产概况。

河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司地下开采生产系统共分5个分矿开采，事故发生地五分矿共有165、205、245、285、325五个中段，主要生产作业为掘进和采矿工程。270水平为245和285水平之间的副中段，该中段Au23-3采场进行清理粉矿作业，并申请需要耙矿绞车一台。Au23-3-1采场在2014年8月采矿完毕后就已经停止作业活动，清理采场矿石设备耙矿绞车（电耙子）在采场停止作业后一直停放在绞车硐室。该硐室规格长2.7m、宽2.4m、高2.2m，绞车前面左右各有一根立柱，用于固定绞车，防止在作业中向前移动，绞车后侧中间处有一根立柱，也是用于固定绞车，防止在运行中后部抬起。

二、事故发生经过及救援情况。

（一）事发前作业任务情况

4月24日，采矿组队凿岩工张随意（组长）、孟宪华和运搬工张国栋、玄力明四人在270水平 Au23-3采场清理粉矿作业时，向前来检查工作的副矿长胡建军申请，该采场需要一台耙矿绞车，胡建军告知其把此情况登记在交接班记录上，并与一起来的生产技术员李雪伟到270水平Au23-3-1采场外耙矿绞车硐室查看停用的绞车情况，准备调用。4月25日维电组班长周文忠根据交接班记录情况，安排该组队配合维电工李军挪270水平Au23-3-1硐室的耙矿绞车。

（二）事故发生经过。

4月26日9时50分左右，李军与张随意组4人在285水平马头门集合，10时10分左右5人到达270水平Au23-3-1耙矿绞车硐室前，维修工李军对硐室顶板、两帮岩石、巷道顶板确认安全后，几人进行分工作业，张随意安排张国栋和玄力明清理巷道、道轨，并推来平底车。张随意在巷道顶板上固定铁橛子和挂倒链，孟宪华和李军去拆除固定耙矿绞车的立柱，分工后李军和孟宪华开始拆除立柱，李军先用手锤击打绞车前面东侧的立柱上方，松动后将立柱撤下，放置在硐室外巷道旁，随后李军把手锤递给硐室里侧的孟宪华，自己去整理倒链吊钩长度，孟宪华用手锤击打绞车后面的立柱，击打三四锤后就将立柱撤掉，并将立柱放在硐室里，随即从绞车东侧向外走，当走至硐室外口时，顶板一块岩石（重约1吨）突然冒落，刮到孟宪华背部，致使其向前扑倒，并将其前方工人张国栋撞倒。

（二）事故救援情况

事故发生后，张随意和其他几人立即上前去查看的情况，询问二人伤情，孟宪华说很难受，并在约二分钟后陷入昏迷，张国栋脚部有些疼痛，张随意立即让玄力明去285水平马头门打电话请求救援，现场其他人员用木板钉做简易担架，与赶来的工人王大江、张德敏、玄力明共同将孟宪华从270水平抬到285水平巷道上，这时遇到井上运输组前来救援的李建红等6人和技术员付伟，一同将孟宪华抬到电机车上，紧急运送至285水平马头门，于10时52分升井至591水平井口，正遇到前来救援的副矿长刘继国等人，刘继国立即安排随同的葛月民、玄力欣指挥救护孟宪华，本人带着应急担架入井到270水平救援张国栋，到达285水平时、石洪生等人已将张国栋救出，于11时02分升井，护送其前往职工医院进行救治。此时孟宪华已由公司救护车和随同医护人员送往县医院，在救护车上职工医院院长何立叶对孟宪华进行检查，发现情况严重，立即拨打120急救电话，同时救护医生鲁国印对其进行急救，于11时15分公司救护车与县医院救护车在西李杖子处相遇，县医院医护人员在公司救护车上进行急救，于11时29分经县医院医护人员确认孟宪华已经死亡。张国栋经检查左脚扭伤，小脚趾骨裂纹。

（三）事故上报情况

事发时公司总经理缪振平在井下四分矿45水平，接到四分矿矿长刘瑞秀报告后立即赶往井口，于11时30分升井，经了解情况后于12时09分向宽城县安监局进行了上报，县安监局按程序逐级进行上报。

三、事故发生原因和性质。

(一)直接原因。

工人孟宪华将起支撑作用的立柱拆除后，未对顶板进行二次安全确认，未及时发现顶板不安全隐患，致使其向硐室外撤离时，顶板突然冒落，造成事故。

（二）间接原因。

1.安全管理制度落实不到位。五分矿在挪动拆除耙矿绞车前未执行《企业安全生产三项制度》第96条（生产设施拆除和报废管理制度）的规定，未按要求提出申请，报请相关部门审核，并进行风险分析制定拆除方案和控制措施；

2.现场安全管理不到位。五分矿未按《企业安全生产三项制度》第96条（生产设施拆除和报废管理制度）的规定，指定安全管理人员负责安全监管，只安排一名维电工作为本次工作任务的牵头人。

3.隐患排查制度落实不到位。工人在拆除立柱作业中，风险辨识不足，安全意识不强，立柱拆除过程中没有专门人员对作业环境进行细致观察，未及时发现顶板松动岩石，对作业环境风险估计不足，违规冒险作业。

4.设备管理不到位。该采场采完后，设备长期停用，未及时回收管理。

（三）事故性质。

这是一起因工人安全意识淡薄违规冒险作业而引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议。

（一）建议由企业内部处理的责任人员。

1.李军，峪耳崖矿五分矿维修工，本次挪动耙矿绞车设备的负责人，对作业环境安全状况检查不彻底，对本次事故发生负有直接责任，建议给予行政记大过处分。

2.张随意，峪耳崖矿五分矿凿岩组队组长，本次挪动耙矿绞车设备带领组队人员配合工作，对作业环境安全状况疏于检查，没有起到同班组安全监护作用，对本次事故发生负有直接责任，建议给予行政记大过处分。

3.周文忠，峪耳崖矿五分矿维电组班长，安排本次挪动耙矿绞车工作的直接领导，在未制定工作方案和安全保障措施的情况下安排该项工作任务，且未到现场检查核实作业环境安全状况，对本次事故发生负有直接领导责任，建议给予撤职处分。

4.刘保全，峪耳崖矿五分矿副矿长，负责协助矿长抓五分矿全面工作，在本次挪动耙矿绞车工作中安全检查不到位，对本次事故发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。

5.胡建军，峪耳崖矿五分矿副矿长，负责协助矿长抓五分矿全面工作，知晓该项工作任务未制定工作方案和安全保障措施未及时制止，在本次挪动耙矿绞车工作中安全检查不到位，对本次事故发生负有重要责任，建议给予行政记大过处分。

6.侯满山，峪耳崖矿五分矿矿长，负责五分矿全面工作，知晓该项工作任务未制定工作方案和安全保障措施未及时制止，在本次挪动耙矿绞车的工作中安全管理不到位，对本次事故发生负有重要责任，建议给予行政记大过处分。

7.李国昌，峪耳崖矿安全科科长，负责峪耳崖矿安全工作，对安全管理制度落实情况监管不到位，对本次事故发生负有责任，建议给予行政警告处分。

8.李书俭，峪耳崖矿设备副矿长，负责峪耳崖矿设备管理工作，对停用的设备疏于管理，对本次事故发生负有设备管理不到位责任，建议给予行政记过处分。

9.徐军，峪耳崖矿安全副矿长，负责峪耳崖矿安全管理工作，在挪动耙矿绞车工作中安全管理不到位，对本次事故发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。

10.孙久委，峪耳崖矿矿长，负责峪耳崖矿全面工作，对临时性工作任务管理不严、不细，无相关作业规程，对本次事故发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。

11.刘喜民，河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司副总经理，负责协助范永奎副总经理抓全公司安全生产工作，未依法履行安全生产管理职责，对本次事故发生负有重要责任，建议给予行政警告处分。

12.范永奎，河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司副总经理，负责全公司安全生产工作，未依法履行安全生产管理职责，对本次事故发生负有重要责任，建议给予行政警告处分。

（二）建议给予行政处罚的责任人员。

13.屈伟华，河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司法定代表人，执行董事，负责公司全面工作，未依法履行安全生产管理职责，对本次事故发生负有领导责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第18条第（1）项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处2016年年收入122395元30%的罚款，计人民币36718.5元。

14.缪振平，河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司总经理，负责公司全面工作，未依法履行安全生产管理职责，对本次事故发生负有领导责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第18条第（1）项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处2016年年收入132490元30%的罚款，计人民币39747元。

（三）建议对事故责任单位的行政处罚

15.河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司。该公司未严格履行《安全生产法》的规定，安全生产主体责任落实不到位，未及时发现、消除本单位事故隐患，导致事故发生。依据《安全生产法》第109条第1项规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处20万元罚款。

五、事故防范和整改措施建议

1.认真落实企业安全生产主体责任。吸取事故教训，举一反三，强化现场作业管理，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故。

2.加强安全管理制度的落实。完善安全管理制度和操作规程，进一步辨识风险，尤其是变更作业和临时作业。强化对临时性、风险性作业安全技术方案或施工方案审批工作，方案设计人员、审批人员应深入现场、实地了解安全情况，有针对性制定施工方案和安全措施。

3.加强隐患排查治理。企业在自查基础上，要委托具备矿山相应资质的单位对所辖露天采区开展一次全面的安全生产大检查，并将排查结果和落实情况报县安委办备案。

4.完善设备管理制度，尤其针对闲置设备、停用设备及时回收，进行统一管理。

5. 加强一线岗位员工的教育培训，培训内容要有针对性，完善落实“师傅带徒弟”制度，提高一线员工的安全素质。

6.开展全员警示教育活动。重点分析事故经过和原因，并对相关责任人员进行通报，提高员工安全意识和风险因素辨识能力，做到人人受警示，人人受教育。

河北峪耳崖黄金矿业有限责任公司“4•26”冒顶片帮事故调查组

2017年5月19日