2019年9月26日上午8时左右，位于铅山县汪二镇大石垅村境内的铅山县新安兴旺煤矿（以下简称兴旺煤矿）几名工人在井下-325m水平柔性掩护支架采煤面进行架子面的维修作业时，发生一起顶板事故，造成1人死亡。直接经济损失人民币贰佰壹拾贰万元整（2120000元）。

事故发生后，铅山县新安兴旺煤矿故意隐瞒，未按规定向当地政府及有关部门报告。2020年8月13日，铅山县人民政府成立联合调查组对该起事故核查属实。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，8月13日，按照江西煤矿安全监察局赣东北监察分局《关于委托调查铅山县新安兴旺煤矿隐瞒生产安全事故的函》（赣东北煤监函〔2020〕4号）的要求，铅山县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、县总工会、汪二镇人民政府等有关单位组成的铅山县新安兴旺煤矿“9·26”瞒报事故调查组（以下简称事故调查组）对该起事故进行调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本原则，通过现场勘察、调查取证、有关人员询问、综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施。现将有关调查情况报告如下：

一、 事故发生单位情况

（一）矿井基本情况

铅山县新安兴旺煤矿位于铅山县汪二镇大石垅村境内，是铅山县翔宇实业有限公司名下的煤矿企业，为普通合伙企业，法定代表人是诸常松，总经理余小平负责煤矿日常事务及对外事务和煤矿的财务管理，余华林作为矿长负责井下煤炭生产和安全管理工作。属铅山县汪二镇管辖，处于铅山县城228°方向，距县城19.3公里。于1995年建井，1997年投产，矿井设计生产能力1万吨，2006年核定生产能力1万吨，2015年底经有关部门“1改6”改扩建技改验收后，提升为6万T/年矿井。原有在职工人86人（其中主要管理人员5人，特种作业人员30人）。矿区面积0.3169km2，开采深度+260m～-400m，矿井设计可采储量45kt，属低瓦斯矿井，煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘没有爆炸性。

2019年6月30日煤矿安全生产许可证到期，被江西煤监局赣东北监察分局和铅山县应急管理局责令停产，为办理煤矿安全生产许可证延续，排除安全隐患，报请铅山县应急管理局同意于8月2日开始井下检修作业，2019年11月中旬完成煤矿安全生产许可证延续工作。领取新证后，报请县应急管理局验收，经铅山县人民政府同意，于同年11月底恢复生产。

按照去产能工作要求，该矿于2020年5月5日已实施关闭，等待省、市、县验收。

(二)主要生产系统

1.开采及支护方式：矿井采用立井斜井综合开拓方式，有主立井、副斜井、斜风井3个井筒。立井采用绞车罐笼提升，担负提煤（矸）材料、提人、进风；副斜井担任进风行人，斜风井用于回风。矿井主要开采C16煤层。矿井为3个水平，-210m一水平、-280m二水平和-365m三水平，生产水平布置有一个C16采煤工作面，采煤工作面采用伪倾斜柔性掩护支护采煤法，风镐和手镐落煤，全部冒落法管理顶板。矿井主立井、回风井采用混凝土支护，副斜井采用砼支护，主要进风和回风巷、运输顺槽、回风顺槽采用金属支护。

2.通风概况：矿井采用中央并列式抽出通风方式，主立井进风、风井回风。风井装备有2台型号为FBCZ№10/30（功率为30kW）主扇（1台工作，1台备用）。现场实测矿井总进风量925m3/min，总回风量为985m3/min。生产水平和采区实行了分区通风，通风能力能满足矿井用风要求。

3.排水系统：采用二级排水，即-365m采区排至-210m水平、-210m水平排至地面，在一水平-210m水泵房安装3台DM155-67×8型多级离心水泵，配套电机功率为335KW，一台D85-67×8型多级离心水泵，配套电机功率220KW，排水量85m3/h，扬程536m。输水管道为两趟，一趟6寸无缝钢管、一趟5寸无缝钢管，有内、外水仓，水仓容量共为1700m3。-365m水泵房安装了3台D155-30X6型水泵，配套功率132KW,排水管道为一趟6寸无缝钢管、一趟5寸无缝钢管，水仓容量为800M3。排水系统的排水能力能满足矿井正常涌水量和最大涌水量的要求。配备了1台ZL-380型（15kW）探水钻机。

4.瓦斯防治系统：矿井为低瓦斯矿井，装备了1套KJ65N型安全监控系统包括2台主机（1台工作，1台备用），配备了4台KJ65N-F型环境监控分站，配备各类传感器22台套，安全监控系统已与铅山县煤管局实行联网。

5.供电系统：双回路供电。一路来自新安变电所，一路来自湖坊变电所。

6.压风系统：有两台压风机安装在地面，一台型号为LG-20/8G，功率110kw，一台型号为JNV-110/8，功率110kw。

7.其他：矿井安装了应急广播通信系统，兼职救护队符合相关规定。

（三）证照情况

1.安全生产许可证：编号：（赣）MK安许证字【（2018）056】，有效期2018年11月19日至2020年5月5日；

2.采矿许可证：证号：C3600002009051120016626，有效期2017年4月5日至2020年5月5日；

3.营业执照：统一社会信用代码91360000MA35K6MK6Y,有效期至2020年5月5日；

4.非营性爆破单位许可证，证号3611001300017，有效期至2019年8月31日。

二、 事故发生前安全管理及政府监管情况

（一）事故单位、主体企业安全管理情况

1.铅山县新安兴旺煤矿经县应急管理局复产验收合格，批准下发了《关于同意铅山县玉鑫煤矿、铅山县新安兴旺煤矿和铅山县港东新安兴旺煤矿复产的通知》(铅应急发〔2019〕4号)，于2019年3月28日开始复产，6月30日因煤矿安全生产许可证到期，被江西煤监局赣东北分局和铅山县应急局责令停止生产，进入停产阶段。8月2日报请铅山县应急管理局批准开展井下检修，排除隐患。2019年11月上旬完成煤矿安全生产许可证延续工作。领取新证后，报请县应急局验收，经县政府同意，于11月22日恢复生产。2019年期间，煤矿陆续开展并完成了“煤矿安全体检自查自检工作”、煤矿隐蔽致灾地质因素普查工作、煤矿安全专项整治行动工作、煤矿水害调查等工作。

2.安全生产管理机构

为了落实矿井安全生产主体责任，规范安全生产管理，该矿成立了以矿长（余华林）为组长，安全副矿长（曾新发）为副组长，其他安管员和各部门负责人为成员的安全生产领导小组，明确了安全生产领导小组职责。按规定配备了安全生产管理人员，强化安全管理，提高安全意识，明确安全责任。

3.建立、健全安全生产岗位责任制、安全生产规章制度、操作规程。

完善管理制度30个；完善岗位责任制27个；完善岗位操作规程29个。

（二）地方人民政府及安全监管部门履职情况

1.铅山县煤炭行业安全监管由县应急管理局负责。县应急管理局根据新安兴旺煤矿的复产申请，2019年3月21日组织煤矿安全监管人员对该矿进行了复产验收，检查出10条安全生产隐患（均为一般安全生产隐患），2019年3 月23 日，经复查验收问题已全部整改完毕，2019 年3 月28 日下文批准复产。2019年县应急管理局按2019年煤矿安全监管计划，按时有序的对该矿开展日常检查和专项检查，先后开展了复工复产、集中整治、防治水、机电运输、瓦斯防治等专项检查，共检查21次，查出问题127条，并通过对发现的问题的复查，确认已全部整改到位。

2.铅山县应急管理局依据《关于做好2019年“春节、两会”后煤矿复工复产工作的通知》（铅应急发〔2019〕1号）文件要求，对照兴旺煤矿上报的隐患整改和安全措施进行了现场审查，与实际情况相符，同意兴旺煤矿进行检修整改排除隐患，于8月2日下发了《关于同意铅山县新安兴旺煤矿检修及隐患整改工作的通知》（铅应急发〔2019〕9号）要求该矿严格按照上报的《复产检修及隐患整改报告》内容和安全技术措施进行施工，不得擅自组织和安排与申报内容不相符的井下作业，同时做好矿领导带班下井跟班作业，严禁假借整改检修之名违法违规组织生产。

3.事故发生当天，铅山县应急管理局驻矿员邱胜华未在职在岗履行监管职责，邱胜华因车坏在路上于当天下午15时左右才到矿山接班，未获悉兴旺煤矿发生生产事故相关信息。汪二镇安监站驻矿员曹建华未到兴旺煤矿履行驻矿员监管职责。

三、事故发生经过和抢险救援情况

（一）事故发生经过

2019年9月26日8时许，副矿长曾新发安排丁铭叫（大工）和徐水龙（小工）班组到井下-325m水平柔性掩护支架采煤面进行架子面的维修作业，副矿长曾兴发带班下井，到-280m水平水泵房处检查，9时30分左右，曾新发接到工人陈期财的电话，说井下-325m水平柔性掩护支架采面的上山口维修作业点发生了片帮跨落，片帮约有10多个立方，致使工人徐水龙全身被淹埋。

（二）事故抢险救援情况

事故发生后，副矿长曾新发组织井下作业人员立即进行施救，同时打电话给矿长余华林报告，余华林接到报告后也组织人员下井进行抢救，同时向公司总经理余小平汇报情况。曾兴发、丁铭叫、陈期财等4人就在现场畚煤抢救，约30分钟后，余华林带人到事故现场，抢救了约一个小时，救援人员在11时左右将徐水龙救出，当时徐水龙已无知觉，余华林立即对徐水龙做心肺复苏的急救，急救约20分钟后，徐水龙仍无呼吸和心跳，检查其瞳孔已扩散，动脉无搏动，初步判断已无生命体征，于11时40分左右将徐水龙用矿桶运到井上地面。余小平叫人用矿山的皮卡车将徐水龙尸体运往弋阳县火葬场，并于2019年9月29日在弋阳县火葬场火化。

（三）事故瞒报经过

事故发生后，余小平向董事长诸常松报告了事故的情况，诸常松当时在外地办事，就委托余小平全权处理此事。新安兴旺煤矿考虑会影响到该矿安全生产许可证延期换证手续，担心相关部门会给予事故处罚，就故意隐瞒这件事，统一口径对外说徐水龙是因病死亡的。最后和家属协商达成一致，矿山赔付死者家属200万元人民币。另支付给死者徐水龙丧葬费6万元和他老母亲6万元赡养费，后以转账的方式付给死者家属150万元，余下50万元作为要求死者家属不能对外宣讲此次事故的保证金。目前余下的50万元已全部付清给死者家属。

四、事故举报核查情况

铅山县新安兴旺煤矿发生事故时，县应急管理局驻兴旺煤矿安全员邱胜华脱岗，履行安全生产工作职责不到位，未及时发现生产安全事故。汪二镇安全监管站站长曹建华未到矿山安全检查，没有及时发现煤矿发生事故，属地管理责任落实不到位。

市政府转办函反映，铅山县人民政府成立了“铅山县事故联合调查组”对反映的事故进行核查。经核查该起事故属实，且此案正在处理当中。2020年8月份对舆情反映的铅山县新安兴旺煤矿2019年9月26日发生一起死亡1人的事故进行核查，经核查该起事故属实。8月13日，铅山县应急管理局向铅山县人民政府和江西煤矿安全监察局赣东北监察分局报告了事故情况。2020年8月13日江西煤矿安全监察局赣东北监察分局以《关于委托调查铅山县新安兴旺煤矿隐瞒生产安全事故的函》（赣东北煤监函〔2020〕4号）要求铅山县人民政府对铅山县新安兴旺煤矿“9·26”瞒报事故进行调查。

铅山县新安兴旺煤矿已于2020年5月底关闭，人员已解散。

五、 事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

死者：徐水龙，65岁，铅山县葛仙山镇南耕村人，身份证号为3623241954XXXXXXXX。小学文化，系兴旺煤矿的工人，于2019年9月29日经与徐水龙家属协商同意后在弋阳火葬场火化。

（二）事故造成的直接经济损失

铅山县新安兴旺煤矿“9·26”瞒报事故造成直接经济损失人民币贰佰壹拾贰万元整（2120000元）。

六、 事故原因和性质

(一) 事故直接原因

徐水龙安全意识不足，对维修作业平面存在的安全隐患认识不够，自我安全防患意识不够，以致水平柔性掩护支架采面的上山口维修作业点发生片帮跨落被淹埋在煤堆中，因抢救无效导致死亡，是本次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.兴旺煤矿未认真履行安全生产主体责任，未开展安全风险隐患排查和治理，对停产已久的矿井作业未制定检维修作业方案，未对作业人员井下安全风险告知或技术交底等工作是造成本次事故的主要原因。

2.兴旺煤矿安全教育培训落实不到位，在企业检修期间，未对作业人员开展安全教育培训工作，未告知作业人员井下作业存在的安全隐患及安全应急措施。

3.铅山翔宇实业有限公司总经理余小平，也是兴旺煤矿井上事务的负责人，法律意识淡薄，发生事故时故意隐瞒，未按规定向当地政府及有关部门报告。负有主要领导责任。

4.余华林，铅山县新安兴旺煤矿矿长，也是兴旺煤矿煤炭生产的主要负责人，负责煤矿安全监督检查全面工作，安全监督管理工作存在漏洞，安全监督检查不到位，未认真履行主要负责人职责，在矿井维修作业中，现场安全管理不力，隐患治理不彻底，负有主要管理责任。

5.安全副矿长曾新发作为井下带班领导，安全管理工作存在漏洞，对维修作业现场存在的隐患辨识不足，对井下-325米水平柔性面和支架维修面存在片帮垮塌的隐患，未采取有效措施制止。负有主要管理责任。

6.煤矿安全监管部门对铅山县新安兴旺煤矿检维修作业安全生产工作监管不到位。

（三）事故性质

经事故调查组认定，该起事故为一般生产安全责任瞒报事故。

七、处理建议

针对铅山县新安兴旺煤矿“9·26”瞒报事故，事故调查组建议：

（一）对事故有关人员的处理建议。

1.徐水龙安全意识不足，对维修作业平面存在的安全隐患认识不够，自我安全防患意识不够，以致水平柔性掩护支架采面的上山口维修作业点发生片帮跨落被淹埋在煤堆中，因抢救无效导致死亡，在此次事故中负有直接责任，鉴于其在事故当中死亡，建议不予以追究其责任。

2.安全副矿长曾新发作为井下带班领导，安全管理工作存在漏洞，对维修作业现场存在的隐患辨识不足，对井下-325米水平柔性面和支架维修面存在片帮垮塌的隐患，未采取有效措施并制止，建议由铅山县新安兴旺煤矿依据内部规定对其进行处理。

3.余华林，铅山县新安兴旺煤矿矿长，也是兴旺煤矿煤炭生产的主要负责人，负责煤矿安全监督检查全面工作，安全监督管理工作存在漏洞，安全监督检查不到位，未认真履行主要负责人职责，在矿井维修作业中，现场安全管理不力，隐患治理不彻底，建议相关部门依据有关规定取消其安全管理资格。

4.铅山县新安兴旺煤矿主要负责人余小平故意瞒报生产安全事故，建议由县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款之规定对铅山县新安兴旺煤矿主要负责人余小平处上一年年收入60%的罚款的行政处罚。

5.汪二镇安监站站长曹建华，同时是负责铅山县新安兴旺煤矿的驻矿员，在驻矿期间，认为兴旺煤矿处于停产检修状态，从2019年9月16日至2019年10月24日未到煤矿进行安全检查，存在驻矿工作思想上不重视，未能发现该矿发生的生产安全事故，驻矿监管职责履行不到位，负有直接责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

6.汪二镇分管安全生产领导吴东来，未认真落实《铅山县人民政府办公室关于印发铅山县煤矿在化解产能“特殊时期”安全生产管理措施的通知》（铅府办字〔2018〕2号）文件要求加强煤矿日常巡查和盯守工作，对煤矿进行监督检查不到位，对煤矿安全监管和驻矿工作思想上不够重视，对煤矿发生事故至调查组之前未发现和报告相关情况，监管失察，负有重要领导责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

7.汪二镇党委副书记、镇长郑志勇对本辖区煤矿日常安全生产工作部署和监管制度落实不到位，思想上不重视，对相关人员管理不严，事故信息报告不畅通，负有重要领导责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

8.汪二镇党委书记吴轶凡部署和监管制度落实不到位，思想上不重视，对相关人员管理不严，事故信息报告不畅通，负有重要领导责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

9.铅山县应急管理局驻矿员邱胜华在驻矿期间未及时了解煤矿安全隐患，2019年9月26日未按时到岗接班，致使驻矿工作存在真空，未能发现煤矿发生生产安全事故，履行煤炭安全生产监管职责不到位，负有直接责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

10.县应急管理局四级主任科员刘松青履职不力，工作存在漏洞，负有重要领导责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

11.县应急管理局原党组成员、副局长黄火金作为分管煤矿安全生产监督管理和县安监总站的主要责任人，对安全生产监督检查工作要求不严、不细，负有重要领导责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

12.县应急管理局党组书记、局长葛敏鸿，未对驻矿安监员驻矿和入井情况进行认真检查，没有采取有效措施监督驻矿安监员认真履职，对煤矿隐瞒生产安全事故负有重要领导责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

（二）对事故有关单位的处理建议。

铅山县新安兴旺煤矿故意瞒报生产安全事故，建议由县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款之规定对铅山县新安兴旺煤矿处人民币101万元整的行政罚款。

八、补充说明

铅山县新安兴旺煤矿已于2020年5月关闭，人员已解散。按照江西省去产能工作要求，目前，铅山县所有煤矿均已关闭。

针对铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井“6·17”和铅山县新安兴旺煤矿“9·26”瞒报事故，铅山县人民政府及其安全生产监管部门要督促全县生产经营单位认真做好安全隐患排查工作，加强对煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼等企业的监督检查；督促企业加强职工安全培训工作，提高职工安全防范意识，确保安全生产。