2018年3月27日，丰城市人民政府接江西煤矿安全监察局赣中分局《关于对江西升科工贸有限公司界背煤矿生产安全事故举报进行核查的函》后，立即成立事故核查组，对该起举报事故进行了认真核查，查实后向江西煤监局赣中分局作了书面报告。

2018年7月9日下午在江西煤监局会议室，召开了江西煤监局主要负责人、分管负责人，江西省安监局相关处室负责人，赣中分局主要负责人、分管负责人，丰城市政府分管领导以及相关部门主要负责人会议，决定江西升科工贸有限公司界背煤矿2016年12月8日发生一起井下巷道跨塌亡2人的瞒报事故，由丰城市人民政府组织开展事故调查工作。

2018年7月10日，市政府成立了以安监局局长为组长、由纪委监委、公安局、煤管局、总工会和泉港镇政府相关人员组成的事故调查组，并邀请检察院参与事故调查。事故调查组制定了事故调查方案,通过调查取证和综合分析，查明了瞒报事故原因、事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和相关单位的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）界背煤矿基本情况

江西升科工贸有限公司界背煤矿位于泉港镇塘坊村，始建于1995年，1998年简易投产。2011年江西省工信委核准立项，完成技术改造。

该煤矿属于普通合伙企业，共有三个股东，分别是沈向阳（占股60%），徐火金（占股20%），谢美云（占股20%），执行事务合伙人为沈向阳。

该煤矿证照情况：采矿许可证号为C3600*************774，产能6万吨/年，工商营业执照注册号为360**********72，安全生产许可证号为（赣）MK安许证字[【2016】219]，矿长资格证证号为3622*************18。该企业证照齐全，属合法生产经营矿井。

因市政府相关政策，凡在2017年10月1日前限期关闭的小型煤矿均可享受政策性补贴和产能置换优惠条件，界背煤矿于2017年9月提出申请自愿退出，并于2017年9月28日正式关闭。

（二）监管部门监管情况

1、泉港镇安监站监管情况

泉港镇政府设立了安监站，由一名党委副书记分管安全生产工作，站里配有两名工作人员，根据中共丰城市委办公室  丰城市人民政府办公室关于印发《丰城市乡镇（街道）主要职责、内设机构和人员编制规定》的通知（丰办发[2011]15号）文件要求，其职责是：（1）宣传贯彻执行政法和社会治安综合治理、安全生产等有关法律法规和方针政策；......;（6）负责安全生产措施的落实，加强监督管理，协助上级有关部门处理安全生产责任事故，承担安全生产监督办公室的日常工作；（7）承办本级党委、政府和上级主管部门交办的工作。

根据调查，2016年12月8日事故发生当日，界背煤矿正处于停产状态，泉港镇政府安排了安监站谢兰翔在该煤矿驻矿。通过与该同志谈话了解，当时值班时对绞车进行了上锁。由于事故发生在凌晨，且煤矿有意隐瞒事故，驻矿员当时并未知晓该矿事故的发生。

2、安监局煤矿股监管情况

依据丰城市人民政府《关于进一步强化煤矿安全责任的实施意见的通知》（丰府发[2014]2号）要求，安监局煤矿股职责为：监督检查和督促落实煤矿集团和煤矿矿领导（含实际控股人）驻矿值班和下井带班到岗到位；对矿井进班会、调度会、安全例会和矿领导下井带班制度和入井检身制度等煤矿安全制度的督促落实和监管执法；加强煤矿停产停工期间或未经复产复工验收的矿井的安全监管，严厉查处违法违规生产建设行为；对查出的地面安全隐患进行处置处罚并跟踪督查到位；对全市煤矿每月覆盖一次以上，重点煤矿覆盖二次以上执法检查，并填写保存监管日志，下达执法文书。

2016年12月份，煤矿股分别于12月5日、12月14日和12月26日对界背煤矿停产期间进行了督查。12月5日下午17:30分督查时，驻矿安监员未在岗，并发现界背煤矿在井下进行检修作业，当场责令煤矿立即撤出井下作业人员，只允许通风排水，并电话告知泉港镇分管领导涂凯副镇长督促停产到位，加强人员值班值守。12月14日晚上21:54分进行督查时，煤矿已停产，驻矿员在岗在位。12月26日下午16：56分进行督查时，煤矿已停产，但煤矿管理人员和驻矿员均不在位。

泉港镇界背煤矿在2016年12月8日发生生产安全事故后，安监局、煤管局都没有接到泉港镇和界背煤矿有关情况报告。

二、事故发生经过和处理情况

2016年11月22日，宜春北槽煤矿透水事故发生后，整个丰城市小煤矿根据宜春市政府的要求全部处于停产状态。界背煤矿也按照要求已停产，煤矿员工全部放假，只有部分外地员工（陕西人）等待工资发放，没有离开煤矿（包括2名死者在内）。

12月7日早上大概7:00时，界背煤矿矿长沈向阳到各个井口巡查，发现风井抽风机运行吃力，沈向阳凭个人多年经验判断总回风巷道有垮塌的可能。下午18:00时，沈向阳和机电矿长甘普金（2017年2月因心脏病突发死亡）到井下实地查看，发现回风上山与平巷交叉口已堵塞但没有完全堵死。随后，沈向阳和甘普金上到井口地面。晚上21:00时沈向阳交代安排冯春祥和潘海全（两名死者）等到凌晨24:00时以后偷偷到回风上山与平巷交叉口堵塞的地方去维修、加固支架和清理浮渣。

12月8日凌晨零点30分左右，沈向阳叫醒机电矿长甘普金，大概凌晨1点左右由甘普金开绞车偷偷把沈向阳、冯春祥和潘海全三人放到井底，3人同时到达回风上山与平巷交叉口的垮塌巷道，这时大概是凌晨1点30分。3人在井下垮塌现场进行了简单分析后，认为需要加固垮塌后面的巷道。于是，沈向阳叫冯春祥和潘海全二人先清理脚下的浮渣，沈向阳则独自返回下一层平巷拿撬板和篾折，当沈向阳刚拿到撬板和篾折的时候，就听到“砰”的一声，沈向阳赶忙跑上去查看，这个时候大概是凌晨2点。此时，冯春祥和潘海全二人加固巷道的地方支架已经垮塌，浮渣已将二人全部掩埋。事故发生后，沈向阳立即打电话通知在井口绞车房的甘普金，叫甘普金到宿舍通知在矿等发工资的6名民工（陕西人）带好救援工具到井下垮塌的地方进行救援。在救援人员到来之前，沈向阳在井下整理了部分槽板和风布，为后面耙渣救援做准备。

大概凌晨2点30分，6名民工到达井下出事点，沈向阳指挥他们开始耙渣救援。在救援期间，沈向阳和在地面绞车房的甘普金通了个电话，表示如果2个小时以后还没有把人救出来就上报。通过控制巷道顶部的浮渣防止冒落，同时在下面清理浮渣的救援方式，大概过了一个小时，冯春祥和潘海全二人被挖出，此时二人已经没有了生命体征。于是，沈向阳就安排救援人员把二人的尸体抬到井底头门口，此时已经到了凌晨5点30分。之后，沈向阳自己立即升井。

大概凌晨6点，沈向阳和2名死者的家属电话沟通协商，2名死者家属在电话中表示既然人已经死了，多拿一点赔偿款就不追究了。沈向阳表示当时和2名死者家属电话里没有谈具体赔偿金额，但约定好赔偿金高于丰城电厂“11.24”事故的赔偿标准。

早上大概10点左右，沈向阳通过电话安排一直在井下等待的6名救援民工把冯春祥和潘海全的尸体用风布包好从井下用罐笼运到井口，当时井口没有其他人发现。沈向阳随即用皮卡车把2名死者的尸体运往新干火葬场。

12月8日当晚，沈向阳和2名死者家属在新干宾馆协商具体赔偿事宜。12月11日，沈向阳和2名死者家属达成协议，每人赔偿137万元，2名死者家属保证拿到赔偿金后不追究界背煤矿及沈向阳的任何责任。2名死者尸体分别于12月11日和12日两天进行了火化，死者骨灰由死者家属带回老家安葬。

三、事故瞒报原因

根据界背煤矿矿长沈向阳谈话了解，当时瞒报事故主要原因：一是因当时丰城电厂“11.24”事故正在处理中，上报害怕会对丰城产生负面影响；二是害怕事故上报企业会被关闭；三是死者家属想多得一点赔偿金，同意私下处理。

四、事故伤亡情况及直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故共造成冯春祥和潘海全2名井下维修工人死亡。死者冯春祥（身份证号码：420*************33），井下巷道维修工，湖北省襄阳市南漳县人，1966年1月14日出生。死者潘海全（身份证号码：420*************11），井下巷道维修工，湖北省襄阳市南漳县人，1986年2月11日出生。

（二）事故直接经济损失

该事故造成直接经济损失280万元（不含事故罚款）。

五、事故性质及事故原因

（一）事故性质认定

该事故为一般生产安全责任事故。

（二）直接原因

界背煤矿负责人沈向阳置政府停产停业指令而不顾，擅自安排矿工下井进行检修作业。在对巷道垮塌安全风险研判不足的情况下，指挥矿工冯春祥和潘海全进行作业。冯春祥和潘海全2名井下矿工在检修巷道时，没有遵守煤矿安全操作规程进行作业，造成巷道垮塌，被坍塌的煤渣掩埋窒息死亡。

（三）间接原因

1、安全意识淡薄。煤矿主要负责人对安全生产思想上没有引起足够重视，全市煤矿停产期间，作为主要负责人擅自违规对井下进行检修，对煤矿停产停业期间有关文件和指示精神没有认真传达学习和领会，重效益轻安全的侥幸心理仍然存在，以人为本，坚持安全发展，坚持“安全第一、预防为主、综合治理” 的方针树立不牢，没有摆正安全与生产、安全与效益的关系，没有真正把安全生产当做头等大事来对待。

2、安全措施不到位。煤矿在私自组织人员井下维修作业时，没有制定严格的安全维修方案。员工作业时，没有做好安全检查工作，没严格执行“敲帮问顶”制度，对巷道顶、帮状况检查不细，违反操作规程，抱有侥幸心理，导致巷道垮塌人员掩埋。

3、员工培训不到位。煤矿对员工的安全生产培训流于形式，员工安全知识缺乏，法律意识淡薄，安全理念不牢，安全操作规程不熟。

六、对事故相关责任单位和人员处理的建议

（一）对相关责任单位的处理建议

1、界背煤矿擅自违规组织员工进行井下维修，组织不力，管理不严，导致2016年12月8日发生一起冒顶片帮亡2人的安全生产瞒报事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第七款和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条，建议丰城市安监局给予界背煤矿合并处罚款249万元的行政处罚。

2、泉港镇人民政府没有认真履行属地监管职责，在宜春市政府、丰城市政府责令全市煤矿全部停产期间，没有认真落实政府的指令，对停产煤矿监管措施没有落到实处，致使界背煤矿出现违法违规生产行为并发生生产安全事故，建议责令泉港镇人民政府向丰城市人民政府作出深刻检查。

（二）建议免予追究责任的人员

1、死者冯春祥和潘海全，均为界背煤矿维修工， 2016年12月8日，2人在回风上山与平巷交叉口的垮塌巷道进行维修时，因违规作业，造成巷道垮塌致2人死亡。违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，对事故发生负有直接责任，依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第六条之规定，应当认定为“造成严重后果”，鉴于在此次事故中死亡，免于追究其刑事责任。

2、甘普金，男，江西升科工贸有限公司界背煤矿机电矿长，2016年12月8日事故发生当天，违规操作绞车运输人员上下矿井。违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条之规定，对事故的发生负有领导责任，依据《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第六条之规定，应当认定为“造成严重后果”，鉴于其已在2017年2月因突发心脏病死亡，免于追究其刑事责任。

（三）对事故有关责任人员的处理建议

1、沈向阳，男，47岁，江西升科工贸有限公司界背煤矿法人代表、矿长。在煤矿停产停业期间，违规安排员工进行井下检修作业，导致事故发生，事故发生后又故意隐瞒事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第七款，

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条规定，建议丰城市安监局给予其罚款30万元的行政处罚。根据江西省安监局《全省安全生产刑事司法和行政执法衔接制度》，移交公安机关依法处理。

2、谢兰翔，男，43岁，泉港镇政府安监站安监员。没有认真履行驻矿安监员职责。经界背煤矿法人代表沈向阳谈话了解，2016年12月8日凌晨1点左右开锁下井，上午8时左右运尸出井口，10左右用氩弧焊焊好锁。作为驻矿安监员必须24小时在岗在位、值班值守。但驻矿安监员谢兰翔在长达十多个小时内，界背煤矿多次启动绞车，运输工人上下井、运尸体出井口、运送尸体出矿、切割并焊接锁等行为一无所知，没有正确履行驻矿安监员职责。依据《江西省安全生产条例》第五章第六十二条第（一）款规定，按照干部管理权限，建议由泉港镇政府对其作出行政警告的处理。

3、付培军，男，51岁，泉港镇政府安监站站长。在煤矿停产停业期间，对驻矿安监员履职督促不到位。依据《江西省安全生产条例》第五章第六十二条第（一）款规定，按照干部管理权限，建议由泉港镇政府对其作出行政警告的处理。

4、涂凯，男，44岁，泉港镇政府副镇长，分管安全生产工作。在煤矿停产停业期间，对驻矿安监员履职督促不到位。依据《江西省安全生产条例》第五章第六十二条第（一）款规定，按照干部管理权限，建议由丰城市纪委对其作出诫勉谈话处理。

5、蔡江波，男，34岁，泉港镇人民政府原镇长，对重点敏感时段安全生产工作安排部署不到位。依据《丰城市加强问责工作“1+3”办法》（丰办法[2016]20号）中《丰城市安全生产工作责任追究暂行办法》第五条第二款之规定，建议由丰城市人民政府给予蔡江波同志全市通报批评。

七、事故防范和整改措施

1、进一步规范安全生产工作，提升安全生产技术水平。煤矿企业要强化管理人员认真学习上级有关安全生产一系列文件指示精神，严格遵守落实各项安全管理规定、操作规程和安全技术措施。切实抓好隐患排查治理工作的每个环节，认真分析作业场所危险因素，消除事故隐患。

2、进一步加强安全生产教育培训，提高安全防范意识。煤矿企业要制定严密的安全培训计划，对管理人员和从业人员要进行严格的岗前教育和培训，确保人员、时间、内容、经费落实到位。增强员工的安全生产意识和自我防范能力，切实维护和保障职工的劳动安全权益。

3、进一步加大部门监管力度，督促企业落实主体责任。乡镇政府及市直有关监管部门要进一步加大对煤矿安全生产监管力度，严格按执法计划和上级文件精神进行认真、细致、周密地检查，加大对敏感时期的安全监管，全面查处煤矿存在的各类安全隐患，并及时督促整改到位。督促煤矿生产企业要切实落实安全生产主体责任，强化主体责任意识，做到查出的隐患，企业真改、真落实，确保企业安全生产。

4、进一步加强安全警示教育，全面做好事故防范工作。各煤矿企业要认真汲取界背煤矿“11.8”生产事故教训，切实履行企业主体责任，牢固树立红线意识，加大安全生产投入，加强风险辩识和管控能力，全面做好事故防范工作，做到不安全不生产。一旦发生安全事故，要及时组织救援并及时报告事故。