2019年6月17日上午9时左右，铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井一水平巷维修工作面3名工人在进行维修作业时发生垮塌事故，造成1人死亡。直接经济损失人民币壹佰叁拾陆万元整（1360000元）。

事故发生后，铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井故意隐瞒，未按规定向当地政府及有关部门报告。2020年6月18日，铅山县人民政府成立联合调查组对该起事故核查属实。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，7月20日，按照江西省煤矿安全监察局赣东北监察分局《关于委托调查铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井隐瞒安全生产事故的函》（赣东北煤监函〔2020〕3号）的要求，铅山县人民政府成立了由县应急管理局、县公安局、县总工会、湖坊镇人民政府等有关单位组成的铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井“6·17”瞒报事故调查组（以下简称事故调查组）对该起事故进行调查。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的基本原则，通过现场勘察、调查取证、有关人员询问、综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议以及防范措施。现将有关调查情况报告如下：

一、 事故发生单位情况

铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井1999年6月开始建设，2001年8月投产，设计生产能力为1万吨/年，2014年完成“1改6”改扩建项目，矿井设计生产能力为6万吨/年，为正常生产矿井，经2018年市煤行办考核评级为安全生产标准化三级达标矿井。根据铅山县化解煤炭过剩产能关闭计划，县政府于2019年7月15日印发《铅山县人民政府关于关闭铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井和港东金钢煤矿的决定》（铅府字〔2019〕172号）文件，经省、市、县相关部门验收，该矿于2019年底已关闭到位。

(一)主要生产系统

1.铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井概况：位于铅山县湖坊镇境内，属湖坊镇管辖，个人独资企业；该矿1979年6月开工建设，1980年9月投产，2006年核定生产能力为10kt/a，2014年通过扩能改造提升为60kt/a。矿区面积1.0516km2，开采深度+300m～-300m；矿井设计可采储量48.22kt。目前在-125m水平开采。矿井相对瓦斯涌出量为6.28m3/t，绝对瓦斯涌出量为0.7585m3/min，相对CO2涌出量为8.42m3/t  ，绝对CO2涌出量1.0166m3/min  ，为低瓦斯矿井。煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘没有爆炸性。

2.开采及支护方式：矿井采用立井开拓方式，有主立井、回风井、排水井3个井筒。立井采用绞车罐笼提升，担负提煤（矸）材料、提人、进风；风井用于回风和兼作安全出口井。矿井主要开采B14、B12、B9煤层。矿井为1个水平，水平标高为-125m，回风标高-60m。生产水平布置有-125mB14东采煤工作面，开切眼长度60m，-100m回风；目前没有掘进工作面。-125mB14东回采工作面采用木支护，走向短壁式采煤法，煤钻打眼，放炮落煤，全部冒落法管理顶板。矿井主立井、回风井采用混凝土支护，排水井采用砼支护，主要进风和回风巷、运输顺槽、回风顺槽采用金属支护。

3.通风概况：矿井采用中央并列式抽出通风方式，主立井进风、风井回风。风井装备有2台型号为FBCZ№10/30（功率为30kW）主扇，（1台工作，1台备用）。现场实测矿井总进风量818.7m3/min，总回风量为864m3/min。生产水平和采区实行了分区通风，通风能力能满足矿井用风要求。

4.排水系统：矿区充水主要因素为裂隙水及大气降水，水文地质条件为中等，矿井正常涌水量为20m3/h，最大涌水量为50m3/h。矿井在主井-125m水平建立了排水系统，采用一级排水，-125m水仓的水直接排至地面。矿井在-125m水平设置了水泵房，内外水仓总容量为700m3，装备有3台型号为DM155-67×5型水泵，（1台工作，1台备用、1台检修），布置有2趟直径为150m的排水无缝钢管至地面。排水系统的排水能力能满足矿井正常涌水量和最大涌水量的要求。配备了1台ZDY-500型（15kW）探水钻机。

5.瓦斯防治系统：矿井为低瓦斯矿井，装备了1套KJ65N型安全监控系统包括2台主机（1台工作，1台备用），配备了4台KJ65N-F型环境监控分站，配备各类传感器20台套，安全监控系统已与铅山县煤管局实行联网。

6.供电系统：双回路供电。一路来自新安变电所，一路来自湖坊变电所

7.压风系统：有两台压风机安装在地面，一台为75kw，一台为110kw。

8.其他：矿井安装了应急广播通信系统，兼职救护队符合相关规定。

（二）证照情况

1.矿井证照：

（1）安全生产许可证。单位名称：铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井；主要负责人：丁正林；编号：（赣）MK安许证字〔（2018）015〕；经济类型：个人独资企业；许可范围：煤炭开采；单位地址：上饶市铅山县湖坊镇河东村；有效期：2018年03月19日至2019年06月30日。

（2）采矿许可证。证号：C36000020090201120005445；采矿权人：铅山县港东洗手沿煤矿；地址：江西省上饶市铅山县；矿山名称：铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井；经济类型：私营独资企业；开采矿种：煤；开采方式：地下开采；生产规模：6.00万吨/年；矿区面积：1.0516平方公里；开采深度：+300m至-300m标高；有效期限：肆年零贰月自2016年12月2日至2021年2月12日。

（3）营业执照。统一社会信用代码91360000L10374834D；名称：铅山县港东洗手沿煤矿；类型：个人独资企业；住所：江西省上饶市铅山县湖坊镇河东村；投资人：丁良明；成立日期：2002年6月6日；经营范围：原煤开采（按许可证核定的范围，有效期至2019年6月30日）。

（4）非营性爆破单位许可证。证号3611001300073，有效期至2019年8月31日。

2.主要负责人、安全管理人员证照情况

（三）履职情况

1.安全生产管理机构：该井成立了以矿长为组长，安全副矿长为副组长，其他安管员和各部门负责人为成员的安全生产领导小组，明确了安全生产领导小组职责。按规定配备了安全生产管理人员，强化安全管理，提高安全意识，明确安全责任。

2.建立、健全安全生产岗位责任制、安全生产规章制度、操作规程：截止2019年，完善管理制度32个；完善岗位责任制26个；完善岗位操作规程30个。

3.组织开展职工安全生产教育，提高从业人员的安全意识：

该矿按要求制定了安全生产教育培训计划。每次复产前，对全体从业人员进行了岗前安全教育培训，参加人数近50人，培训时间为20个课时；过期的特种人员均已报名等待安排培训。

4.安全生产资金的投入：2018年1-12月累计产煤2.2万吨，根据有关文件规定，矿山安全生产费用提取标准每吨15元，共提取安全生产费用33万元。主要用于安全设施、应急救援设备设施的维护与更新、主要设备设施的检测检验、隐患整改、员工的安全教育与培训、职业卫生防护、为员工缴纳的工伤保险和安全生产责任险等，累计投入安全资金35万元。

5.开展生产安全事故应急管理工作按照《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》规定制订了该矿生产安全事故应急预案，并报铅山县煤炭行业管理部门备案；与上饶市安全生产应急救援中心签订了救护协议。

二、 事故发生前安全管理及政府监管情况

（一）事故单位、主体企业安全管理情况

铅山县洗手沿煤矿湖坊井经县应急管理局复产验收合格，批准下发了《关于同意铅山县玉鑫煤矿、铅山县新安兴旺煤矿和铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井复产的通知》(铅应急发〔2019〕4号)，于2019年3月28日开始复产，6月底开始井下设备回撤工作，进入关闭程序，9月经省、市、县三级验收，完成关闭工作。该矿2019年以来按安全监管要求，陆续开展并完成了“煤矿安全体检自查自检工作”、煤矿隐蔽致灾地质因素普查工作、煤矿安全专项整治行动工作、煤矿水害调查等工作。

（二）地方人民政府及安全监管部门履职情况

铅山县煤炭行业安全监管由县应急管理局负责。县应急管理局根据洗手沿煤矿湖坊井的复产申请，2019年3月20日组织煤矿安全监管人员对该矿进行了复产验收，检查出7条安全生产隐患（均为一般安全生产隐患），2019年  3 月22 日，经复查验收问题已全部整改完毕，2019 年3 月28 日下文批准复产。2019年县应急管理局按2019年煤矿安全监管计划，按时有序的对该矿开展日常检查和专项检查，先后开展了复工复产、集中整治、防治水、机电运输、瓦斯防治等专项检查，共检查  12次，查出问题54条，并通过对发现的问题的复查，确认已全部整改到位。

三、事故发生经过和抢险救援情况

（一）事故发生经过

2019年6月16日，湖坊井技术负责人彭新安在安全检查巡查中发现一水平巷工作面顶板支护木头已经腐烂需要维修。6月17日，彭新安安排张发仔等3人到该工作平面进行维修作业，由安全副矿长黄亮华负责。约9时许，顶板发生垮塌，张发仔被坠落物压在下面受伤。

（二）事故抢险救援情况

事故发生后，副矿长黄亮华立即组织人员抢救，大约下午14时左右，黄亮华组织人员将垮塌部分修通并发现张发仔，当时张发仔已经受伤，但还有呼吸，黄亮华立即派人用皮卡车将伤者送往弋阳县人民医院抢救。经医生抢救检查，张发仔已无生命体征宣布死亡，尸体于2019年6月19日在弋阳县殡仪馆火化。

（三）事故瞒报经过

事故发生后，湖坊井矿长丁正林考虑到该矿安全许可证即将到期，会影响到去产能工作，上级政府会提前关停矿井，湖坊井股东商议，决定不向政府及有关部门上报事故情况，并电话告知该矿主要负责人丁良明，丁良明与张发仔家属协商私了。经双方协商，张发仔死亡原因为上班途中骑车发生交通意外导致死亡，湖坊井赔偿张发仔家属人民币136万元私了，先期付了100万元（转账）和6万元现金安排后事。剩余的30万元以欠条的形式付给死者家属，以此作为要求死者家属配合煤矿在接受上级调查时隐瞒情况的保证金。目前，30万元已全部付给张发仔家属。

四、事故举报核查情况

铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井发生事故时，县应急管理局驻洗手沿煤矿湖坊井安全员孟繁旺脱岗、履行安全生产工作职责不到位，未及时发现生产安全事故。湖坊镇安全监管站安监员胡明庆未到矿山安全检查，没有及时发现煤矿发生事故，属地管理责任落实不到位。县应急管理局和湖坊镇相关人员组成的该事故调查组在前两次事故调查中由于工作不细、不实均未调查出洗手沿煤矿湖坊井瞒报安全事故的情况，存在调查流于形式走过场的情况。

根据舆情反映，铅山县人民政府于 2020年 6月  18日成立了“铅山县洗手沿煤矿湖坊井事故联合调查组”对舆情反映的事故进行核查。经核查该起事故属实。6月20日，铅山县应急管理局向铅山县人民政府和江西省煤矿安全监察局赣东北监察分局报告了事故情况。2020年7月17日江西省煤矿安全监察局赣东北监察分局以《关于委托调查铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井隐瞒安全生产事故的函》（赣东北煤监函〔2020〕3号）要求铅山县人民政府对铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井“6·17”瞒报事故进行调查。

铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井已于2019年6月底关闭，人员已解散。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井“6·17”瞒报事故造成1人死亡，造成直接经济损失人民币壹佰叁拾陆万元整（1360000元）。

六、事故原因和性质

(一) 事故直接原因

现场作业人员对一水平面巷工作面顶板支护木头维修存在的安全隐患认识不足，操作不当，导致顶部发生垮塌，是造成本起事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.丁正林，铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井矿长，在矿井维修作业中，现场安全管理不力，隐患治理不彻底，现场作业人员思想麻痹，心存侥幸，是造成事故的主要原因。

2.操作规程和安全技术措施得不到有效落实；未认真检查一水平面巷工作面周围的情况盲目作业是造成事故的主要原因

3.对职工的安全培训教育不力，职工安全素质不高，“自保、互保、联保”意识淡薄，是造成事故的重要原因。

4.企业安全生产主体责任落实不到位，日常安全管理不力，监督检查不严不细，“三违”现象未得到有效遏制，是造成事故的重要原因。

5.煤矿安全监管部门对铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井安全生产工作监管不到位。湖坊镇安全监管站安监员胡明庆未到矿山安全检查，没有及时发现煤矿发生事故，湖坊镇安全监管站属地管理责任落实不到位。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故为一般生产安全责任事故。

七、处理建议

针对铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井“6·17”瞒报事故，事故调查组建议：

（一）对事故有关人员的处理建议。

1.丁正林，铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井矿长，在矿井维修作业中，现场安全管理不力，隐患治理不彻底，对职工的安全培训教育不力，建议依据相关规定取消其安全管理资格。

2.铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井主要负责人丁良明故意瞒报生产事故，建议由县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款之规定对铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井法定代表人丁良明处上一年年收入100%的罚款的行政处罚。

3.湖坊镇安全监管站安监员胡明庆，2019年6月17日未到矿山安全检查，未能及时发现煤矿发生生产安全事故，驻矿履行职责不到位，负有直接责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

4.湖坊镇安全监管站站长姚垚，自2019年6月12日之后没有组织对煤矿进行安全检查，对驻矿员工作监督不力，疏于管理，作为站长对此负直接责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

5.湖坊镇分管安全生产领导黄文义，未认真落实《铅山县人民政府办公室关于印发铅山县煤矿在化解产能“特殊时期”安全生产管理措施的通知》（铅府办字〔2018〕2号）文件要求加强煤矿日常巡查和盯守工作，且黄文义作为洗手沿煤矿湖坊井第三次事故调查组副组长，对第三次事故调查失实的问题负有重要领导责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

6.湖坊镇党委副书记、镇长王亚明（主持镇党委、镇政府全面工作）作为湖坊镇安全生产的主要负责人，思想上不重视，没有履行属地监管职责，对湖坊井煤矿日常安全生产工作部署和监管制度落实不到位，对相关人员管理不严，负有重要领导责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

7.铅山县应急管理局驻洗手沿煤矿湖坊井安全员孟繁旺，未正确履行职责，未认真监督煤矿执行矿山领导带班下井、下井验身制度、未及时了解煤矿安全隐患，且当班期间擅自脱岗，致使驻矿工作存在真空，未能发现该矿隐瞒生产事故的情况，负有直接责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

8.县应急管理局四级主任科员刘松青履职不力，且做为洗手沿煤矿湖坊井前两次调查组直接参与者调查的牵头人和第三次事故调查组副组长，对前两次调查失实的问题负有调查和把关不严的直接责任，对第三次调查失实的问题负有重要领导责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

9.县应急管理局原党组成员、副局长黄火金作为分管煤矿安全生产监督管理和县安监总站的主要责任人，对安全生产监督检查工作要求不严、不细。且在洗手沿湖坊井煤矿第三次调查失实负有重要领导责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

10.县应急管理局党组书记、局长葛敏鸿，未对驻矿安监员驻矿和入井情况进行认真检查，没有采取有效措施监督驻矿安监员认真履职，且作为洗手沿湖坊井事故调查组长对该起事故三次调查把关不严，同时对煤矿隐瞒生产安全事故负有重要领导责任。建议相关部门依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条对其进行追责。

（二）对事故有关单位的处理建议。

铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井故意瞒报生产事故，建议由县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款之规定对铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井处人民币101万元整的行政处罚。

八、补充说明

铅山县港东洗手沿煤矿湖坊已于2019年6月关闭。按照江西省去产能工作要求，目前，铅山县所有煤矿均已关闭。

针对铅山县港东洗手沿煤矿湖坊井“6·17”瞒报事故，铅山县人民政府及其安全生产管理部门要督促全县生产经营单位认真做好安全隐患排查工作，加强对煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼等企业的监督检查；督促企业加强职工安全培训工作，提高职工安全防范意识，确保安全生产。