2016年8 月9日，承德宽丰娄台子矿业有限公司娄台子铁矿二采区发生一起冒顶事故，造成1人死亡，直接经济损失90万元。

事故发生后,宽城县政府高度重视,立即组织相关部门赶赴现场，迅速启动应急预案，组织救援，安抚家属并按照规定程序逐级上报事故情况。8月10日，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经县政府批准，成立了由县安监局、监察局、公安局、总工会组成的承德宽丰娄台子矿业有限公司“8·9”冒顶片帮事故调查组(简称事故调查组)，并邀请县检察院派人参加，对该起事故进行调查。

调查组通过调查取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故责任单位及生产概况

(一)事故责任单位概况。

1.承德宽丰娄台子矿业有限公司。

承德宽丰娄台子矿业有限公司，位于河北省宽城满族自治县峪耳崖镇北大岭村，1986年建矿，1987年投入使用，是一家采选一体的民营企业，在册职工83人。企业法人营业执照（注册号：9113082710912121XN），法定代表人杨志民，经营范围为：铁原矿采选、生产和销售铁精粉，有效期限至2027年5月22日；采矿许可证（证号：1300002011032120109550），有效期限至2016年12月30日；发生事故的生产系统为承德宽丰娄台子矿业有限公司娄台子铁矿娄台子二采区，该系统安全生产许可证（证号：冀FM安许证字[2013]承延010095），有效期至2016年10月17日。

2. 温州通业建设工程有限公司。

温州通业建设工程有限公司，位于温州市苍南县矾山镇繁荣路90号，企业法人营业执照（注册号：330327000005522），法定代表人朱为然，有效期限2002年4月29日至长期；安全生产许可证（编号：（浙）FM安许证字[2014]CJ026），许可范围：矿山采掘施工。有效期限至2017年7月14日，资质等级矿山总承包贰级；2013年12月24日该公司成立温州通业建设工程有限公司承德分公司，企业法人营业执照（注册号130827300008009），总经理、法定代表人颜孙明。

2014年6月15日承德宽丰娄台子矿业有限公司将娄台子二采区井下开拓、采准、切割、采矿工程发包给温州通业建设工程有限公司，并签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，明确了双方的安全生产管理职责和责任，同时公司成立温州通业建设工程有限公司承德分公司驻承德宽丰娄台子矿业有限公司娄台子铁矿娄台子二采区项目部（简称项目部），并委派颜孙明担任项目部负责人，承德宽丰娄台子矿业有限公司负责对该项目采掘过程中安全生产工作进行统一协调和管理，并对发生生产安全事故的后果承担安全生产监督管理总体责任，乙方温州通业建设工程有限公司对发生生产安全事故的后果承担一切安全管理和法律责任。

3.承德宽丰三道河矿业有限公司。

承德宽丰三道河矿业有限公司，位于河北省宽城满族自治县峪耳崖镇北大杖子村，企业法人营业执照（注册号：130827000003685），法定代表人、主要负责人魏国忠，经营范围为：铁原矿矿石加工、磁选、铁精粉销售，有效期限至2033年10月13日。因承德宽丰娄台子矿业有限公司和承德宽丰三道河矿业有限公司均隶属于承德宽丰矿业集团，经集团同意，2014年7月25日承德宽丰娄台子矿业有限公司委托承德宽丰三道河矿业有限公司全权负责承德宽丰娄台子矿业有限公司整合后矿山范围内的采矿生产和安全管理全面工作（包括档案管理、相关手续的办理及上级有关部门的检查等）娄台子矿业公司相关人员积极协助配合，并签订了授权委托书。

（二）生产概况。

承德宽丰娄台子矿业有限公司娄台子铁矿娄台子二采区共由北沟竖井、大竖井和斜井组成，两条竖井在175水平分别向下延伸两条盲竖井，分别为北沟盲竖井、大竖井盲竖井，北沟竖井有三个生产水平，即125水平、75水平和25水平。其中125水平2号脉西翼目前共有五个采场，第一、二、三采场已采矿完毕，第四、五采场正在进行采矿作业，第四采场已采到第4联络道，目前两采场作业人员在同一条天井进入，发生事故地点为第五采场，矿房长50米、高50米，矿体厚度约8米，已采到第二联络道，事故发生当日该采场东侧准备进行凿岩作业。

二、事故发生经过及救援情况。

（一）事故发生经过。

2016年8月9日6时50分，项目部凿岩工陈立华、王光举乘罐下井到北沟盲竖井井下一中段（125水平）西翼5号采场进行凿岩作业，7时10分左右到达工作地点，二人休息一会儿后开始进行顶帮排险作业，陈立华持撬棍排险，王光举一旁监护，7时30分左右陈立华见排险工作已快完成，就让王光举到距排险处七八米远的地方整理风枪和风管，约5分钟后王光举听到采场里有落石声音，就立即跑过去发现陈立华趴在料堆上，其头部有血，人处于昏迷状态。

（二）事故救援情况

事故发生后，王光举呼喊相邻采场（四采场）作业人员李林和王印生请求救援，王印生和李林从第四联络巷沿天井下至第二联络巷与王光举会合，随后王印生下天井去打电话通知井上，李林同王光举进入采场查看情况，二人发现伤者较重后，就从天井下来到巷道找人，正好碰到工人刘贤发赶来救援，三人返回现场，由王光举抬陈立华头、刘贤发抱腰部、王光举抬脚部将其救至天井口，这时工人刘井玉、王印生也赶到，几人共同将其救至天井下部，沿巷道向外抬。此时施工队长张书锹带人赶到，并让吴文勇电话通知井口准备车辆，8时40分左右将伤者从大竖井乘罐救至井口，将陈立华抬到双排车上送往宽城县中医院，14时10分左右经抢救无效死亡。

三、事故发生原因和性质。

(一)直接原因。

在排险过程中顶板浮石突然掉落，砸中工人陈立华致其死亡是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.项目部现场安全管理不到位。安全管理人员和作业人员在作业前没有对作业现场安全状况进行认真检查确认，工人陈立华在处理顶板浮石过程中对作业风险估计不足，违规冒险作业。

2.项目部管理人员职责不清。管理人员、带班领导与实际工作岗位不符，责任不明确，履职不到位。

3.项目部安全生产教育培训不到位。工人安全意识淡薄、疏忽大意，未严格执行浮石管理制度规定，未起到双人互保作用，对工人安全培训缺乏针对性、实用性。

4.承德宽丰三道河矿业有限公司作为采区安全管理单位安全监管责任落实不到位，监督检查不到位。

（三）事故性质。

这是一起因工人安全意识淡薄违规作业而引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议。

（一）建议由企业内部处理的责任人员。

1.王光举，项目部北沟竖井凿岩工人，在陈立华排险过程中，未严格执行浮石管理制度，未起到全程监护作用，对作业环境检查不彻底，对此次事故发生负有直接责任。责令承德宽丰三道河矿业有限公司按公司内部规定对其罚款5000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

2.张书锹，项目部北沟竖井施工队队长，负责北沟竖井安全管理工作，未取得安全管理人员合格证书，未能及时发现并消除事故隐患，对此次事故发生负有重要责任。责令承德宽丰三道河矿业有限公司按公司内部规定对其罚款8000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

3.刘凯月，项目部安全科长，负责项目部安全管理工作，未能及时发现并消除事故隐患，对此次事故发生负有重要责任。责令承德宽丰三道河矿业有限公司按公司内部规定对其罚款5000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

4.吴文俊，项目部大竖井带班长，负责大竖井安全管理工作（含北沟竖井125水平），发生事故时为当班带班领导，实际只负责管理井下出渣运输管理工作，未履行带班领导职责，对此次事故发生负有重要责任。责令承德宽丰三道河矿业有限公司按公司内部规定对其罚款5000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

5.王道林，项目部安全副经理，负责项目部安全管理工作，对此次事故发生负有重要责任。责令承德宽丰三道河矿业有限公司按公司内部规定对其罚款9000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

6.陈树宝，承德宽丰三道河矿业有限公司派驻娄台子铁矿二采区安全员，负责协调、监督检查施工方的安全管理工作，未能及时发现并消除事故隐患，履职不到位，对此次事故发生负有重要责任。责令承德宽丰三道河矿业有限公司按公司内部规定对其罚款8000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

7.刘井存，承德宽丰三道河矿业有限公司安全副科长，负责采区井下安全管理工作，未能及时发现并消除事故隐患，对此次事故发生负有重要责任。责令承德宽丰三道河矿业有限公司按公司内部规定对其罚款5000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

8.刘凤银，承德宽丰三道河矿业有限公司安全科长，负责公司安全管理工作，未能及时发现并消除事故隐患，对此次事故发生负有重要责任。责令承德宽丰三道河矿业有限公司按公司内部规定对其罚款5000元，并报宽城县安全生产监督管理局备案。

（二）建议给予行政处罚的责任人员。

9.颜孙明，温州通业建设工程有限公司承德分公司法定代表人、主要负责人，项目部经理，负责项目部全面工作。未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负重要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第18条第（1）项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处2015年年收入15万元30%的罚款，计人民币4.5万元。

10. 魏国忠，承德宽丰三道河矿业有限公司法定代表人、主要负责人，按照承德宽丰娄台子矿业有限公司与承德宽丰三道河矿业有限公司签订的授权委托书，负责承德宽丰娄台子矿业有限公司采矿权范围内的采矿生产和安全管理全面工作，未能及时发现并消除事故隐患，对此次事故发生负有领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第18条第（1）项的规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处2015年年收入6万元30%的罚款，计人民币1.8万元。

（三）建议对事故责任单位的行政处罚

11. 温州通业建设工程有限公司承德分公司。该公司未严格履行《安全生产法》的规定，安全生产主体责任落实不到位，未及时发现、消除本单位事故隐患，导致事故发生。依据《安全生产法》第109条第1项规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处30万元罚款。

12.承德宽丰三道河矿业有限公司。未依法履行《安全生产法》的规定，安全生产主体责任落实不到位，未及时发现、消除本单位事故隐患，对本次事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1项规定，建议由宽城县安全生产监督管理局对其处20万元罚款。

五、事故防范和整改措施建议

1.承德宽丰三道河矿业有限公司、温州通业建设工程有限公司承德分公司要认真落实企业安全生产主体责任，吸取事故教训，举一反三，确保安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故。

2.承德宽丰三道河矿业有限公司要委托具备矿山相应资质的单位对所辖地下矿山生产系统开展一次全面的安全生产大检查，并将排查结果和落实情况报县安委办备案。

3.承德宽丰三道河矿业有限公司要开展全员（含外阜施工项目部）警示教育活动。重点分析事故经过和原因，并对相关责任人员进行通报，提高员工安全意识和危险因素辨识能力，做到人人受警示，人人受教育。

4.承德宽丰三道河矿业有限公司要重新核定项目部的安全管理人员、带班领导，确保岗位与人员相一致，确实做到职责明确，履职尽责，并严格落实领导带班下井制度。

5.承德宽丰三道河矿业有限公司要加强监督、指导对该项目部的安全培训教育，培训教育内容要有针对性和实操性。

6.承德宽丰三道河矿业有限公司要对所辖施工项目部加强统一协调和监督管理，严格按照相关规定和安全管理协议履行职责，并加强作业现场的安全管理，强化作业前的安全确认制度，确保安全生产。