2016年2月26日15时15分，由中国水利水电第七工程局有限公司承建的河北丰宁抽水蓄能电站一期工程C3标段地下厂房主变洞Ⅰ层中导洞掘进工作面发生一起冒顶事故，造成4人死亡，直接经济损失约500万元。

接到事故报告后，中共承德市委、承德市人民政府高度重视，市委书记周仲明、市长常丽虹、副市长李维分别做出重要批示，要求科学施救、严防次生事故发生，全力救治伤员、妥善处理善后工作，依法开展事故调查，查明原因、严肃处理。按照《安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，2月27日，承德市人民政府成立了由副市长李维任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市发改委等单位人员参加的河北丰宁抽水蓄能电站“2·26”冒顶事故调查组（以下简称事故调查组），聘请3名专家组成专家组，并邀请市人民检察院派员参加，依法对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、项目工程概况、主变洞地质条件、涉及责任单位概况和生产概况。

（一）项目工程概况。

河北丰宁抽水蓄能电站地处河北省承德市丰宁满族自治县境内，距北京市区的直线距离180km，距承德市的直线距离150km。电站总装机容量3600MW，一、二期工程分设1800MW，分别安装6台单机容量300MW的可逆式水泵水轮机、发电电动机组。电站建成后以500kV一级电压、出线3回接入京津冀北电网，在系统中主要承担调峰、填谷、调频、调相、负荷备用、紧急事故备用任务，同时根据系统需要配合风电运行、适时储能。该项目计划总投资187亿元人民币，属一等大（1）型工程，主要建筑物按1级建筑物设计。枢纽工程由上水库、下水库、水道系统、电站厂房、开关站等组成。一期工程于2013年5月开工建设，建筑物由上水库、下水库、水道系统（1#、2#、3#）和地下厂房（包括1#-6#机）及其附属洞室组成。二期工程于2015年9月开工，主要建筑物由水道系统（4#、5#、6#）和地下厂房（包括7#-12#机）及其附属洞室组成，一期、二期工程共用上、下水库，且在一期工程建设中按最终规模一次建成。该项目由中国电建集团北京勘测设计研究院有限公司设计，浙江华东工程咨询有限公司监理，地下厂房及尾水系统土建及金属结构安装工程（C3标）由中国水利水电第七工程局有限公司承建。地下厂房洞室群包括地下厂房、主变洞等，其中，主变洞开挖断面尺寸为21m（宽）*22m（高）*260m（长），共分三层开挖，其中主变洞第I层分层高度为8m，分三区开挖，分别为中导洞、左、右侧扩挖，中导洞开挖断面为9m（宽）*8m（高），目前中导洞开挖至K0+83，支护施工至K0+80。

（二）主变洞地质条件。

主变室中导洞，轴线方向为SN向，岩性为微风化中粗粒花岗岩，围岩类别主要为Ⅲ类，断层及蚀变带露出部位为Ⅳ类。主要发育NE、NW两组裂隙，以中、陡倾角为主；发育少量缓倾角裂隙。裂隙多微张，面平直粗糙～平直光滑，主要充填泥质、碎屑。岩体以块状结构为主，少量次块状，局部渗水。

（三）事故相关责任单位概况。

1.河北丰宁抽水蓄能有限公司（以下简称“丰宁抽水蓄能公司”）。2010年9月2日，由国网新源控股有限公司、国网冀北电力有限公司、新天绿色能源股份有限公司、国网北京市电力公司、国网天津市电力公司、丰宁满族自治县水电开发公司按照一定的投资比例共同出资组建丰宁抽水蓄能公司，该公司注册地点在河北省承德市丰宁满族自治县，注册资金：43641万元人民币，法人代表黄悦照，总经理费万堂。该公司为项目建设单位，负责河北丰宁抽水蓄能电站项目建设。

2.中国水利水电第七工程局有限公司（以下简称水电七局）。该公司成立于1965年11月20日，为中国电力建设股份有限公司全资子公司，注册资本12.83亿元人民币，法定代表人申茂夏，企业总资产近两百亿元，总部位于四川省成都市郫县，具有水利水电工程施工总承包特级等资质（国家住房和城乡建设部颁发证书，编号D151006647-12/1），营业执照（统一社会信用代码91510000201827469M）、安全生产许可证（川JZ安许证字[2004]000154号）齐全。2014年9月12日法定代表人申茂夏授权水电七局丰宁抽水蓄能电站项目部常务副经理钟云光负责项目部全面工作。水电七局丰宁抽水蓄能电站项目部班子成员5人（其中安全总监1人），技术人员4人，质量管理人员5人，工人185人（其中安全管理人员5人），对项目工程实施具体技术、质量、安全等管理。

3.四川鑫圆建设集团有限公司（以下简称四川鑫圆公司）。该公司成立于2007年8月27日，注册资本金为人民币6000万元，法定代表人邹俊杰，具有市政公用工程施工总承包壹级、水利水电工程施工总承包贰级、隧道工程专业承包贰级等资质，营业执照[注册号510000000011270（25-1）]、组织机构代码（66537705-6）、安全生产许可证（川JZ安许证字[2008]000582号）齐全，办公地址成都市金牛区。2015年8月15日该公司与水电七局丰宁电站项目部签订劳务分包协议书，负责水电七局中标的丰宁抽水蓄能电站项目C3标段地下厂房及尾水系统金属结构安装工程，项目负责人冉军（带班）。

4. 浙江华东工程咨询有限公司（以下简称浙江华东公司）。该公司为丰宁抽水蓄能电站项目监理单位，具有国家住房和城乡建设部颁发的工程监理综合资质（证书编号为E133000567），营业执照注册号为330000000033152（1/4），注册资本金3000万元，法定代表人杨槐，现办公地址在杭州市余杭区。2011年9月丰宁抽水蓄能公司与该公司签订施工监理合同（合同编号：fngcDGCjl【2011】20号），成立了丰宁抽水蓄能电站监理中心，2015年4月29日其法定代表人杨槐授权王宏彪为丰宁抽水蓄能电站监理中心负责人，受建设单位委托，对施工单位施工过程全面实施安全、技术、质量等监督管理。该中心由5个部门组成，设总监1人，副总监2人，安全总监1人，监理工程师45人。主变洞施工现场的监理由副总监郑纲旗分管、监理二部部长助理何彦泽具体负责。

（四）生产概况。

生产组织情况：事故发生部位施工队伍为水电七局劳务分包的C3标段四川鑫圆公司项目部，其负责人为冉军，实施作业人员共10人。

事故发生地点：河北丰宁抽水蓄能电站一期工程主变洞中导洞K0+80—K0+83.7m处。主变洞位于电站通风洞Ⅰ#主变通风洞里边，两洞室为直线布置。Ⅰ#主变通风洞位于Ⅰ+085.840，与通风洞直角相交，成丁字形布置。主变洞室长260.75m，断面21×22m（宽×高），为缺园拱布置断面，顶拱开挖标高+1004.0m，底板开挖标高+982m，全断面分上中下3层开挖，先开挖上层Ⅰ层。Ⅰ层开挖采用中导洞先行，两侧扩挖跟进的方式进行，Ⅲ类围岩开挖进尺控制在3m以内，Ⅳ类围岩开挖进尺控制在2m以内。中导洞开挖断面为9×8m（宽×高） ，断面面积69.72m2，两侧扩挖断面6×7.2m（宽×高），断面面积33.18m2，开挖高度到顶拱8m，两侧扩挖宽度均为6m，墙高3m。

施工工艺:采用YT28手风钻打眼,炸药爆破破岩。局部通风采用压入式，在通风洞口安装1台2×110kw轴流风机通过Ф1.4m风带将洞外新鲜空气输送至通风洞末端。支护采用锚杆喷钢纤维混凝土形式，支护参数为顶拱、边墙部位布设C25@1.5×1.5m ，L=5/7m，外露15cm系统砂浆锚杆；在断层部位、裂隙发育及不稳定块体布置C28间距1.5m ，L=8m(P=100KN)，外露15cm预应力树脂锚杆；顶拱、边墙喷C25钢纤维混凝土，厚度15cm。出碴采用型号为SK210LC-8反铲装载机与型号为ZL50C装载机装车，20t自卸汽车运输。

二、事故发生经过及救援情况。

（一）事故发生经过。

2月25日23时10分左右，主变洞中导洞工作面K0+80至K0+83.7之间实施掘进爆破，随后通风，排除炮烟，2月26日1时左右开始出碴，6时左右完成，6时10分至7时排险平场。7时30分冉军到工作面，钻爆平台已架设到位， 8时左右，发现钻爆平台垫的太高工人无法作业，随后，冉军找到七局丰宁项目部施工部副主任晏勇说，钻爆平台垫高了，掘进工作面右侧有浮石需要排险处理。晏勇安排装载机将钻爆平台移出后，安排装载机处理平台。装载机将迎头石碴运到上游扩挖段后，将钻爆平台于11时20分移到掘进工作面迎头。由冉军对现场进行了确认，认为已经没有危险，然后通知七局测量队测量放线，标注炮眼位置。11时40分，冉军到洞口安排施工人员到掘进工作面做打眼准备。8名作业人员于12时3O分到掘进工作面，13时左右，冉军及另1名工人回到掘进工作面，5名作业人员接风水管路。冉军登上钻爆平台，随后杨贵康、肖登云、翁贤全、王文4人也登上平台，发现掌子面拱顶有浮块、碎渣掉落，便进行排险并准备打眼。15时15分左右，翁贤全告诉冉军说靠近迎头左侧岩墙有裂缝、松软，当冉军过去查看时，忽听“轰”的一声，靠近巷道中右侧的顶板岩石突然冒落，将钻爆平台砸垮，四人被埋压，冉军慌乱跳下平台后，随即又发生一次冒落，冉军连同接风水管路的5名作业人员跑到洞口，召集人员抢险。

（二）事故救援情况。

水电七局丰宁抽水蓄能电站项目部常务副经理钟云光、安全总监赵朝辉、安全部主任韩杰等人于15时20分赶赴现场组织抢险救援，在清理完钻爆平台上的大块岩石后，用装载机护顶，继续人工清理冒落浮石。16时30分王文、翁贤全被救出，立即用120急救车送往丰宁县人民医院，经查已不治身亡。杨贵康、肖登云随即也被救出，送医途中死亡。

（三）事故报告情况。

水电七局丰宁抽水蓄能电站项目部于15时25分左右向丰宁抽水蓄能有限公司报告了事故情况。丰宁抽水蓄能有限公司接到事故报告后，对事故经过初步核实，在规定时限内向上级单位国网新源控股有限公司和丰宁县安监局上报了事故情况。

三、事故发生原因和性质。

（一）直接原因。

主变洞中导洞K0+80—K0+83.7m处地质条件复杂，岩体裂隙发育、破碎，作业人员在排险不彻底且未进行随机支护的情况下冒险作业被冒落岩石砸伤致死。

（二）间接原因。

1.四川鑫圆公司：一是未配备专职安全员；二是施工人员安全意识淡薄，对主变洞中导洞近期出现浮石、裂隙发育现状重视程度不够，未制定有针对性的防范拱顶冒落措施，并及时向有关部门提出随机支护请求；三是采取人工排险，且排险不彻底，未能及时撤离钻爆平台施工人员；四是未对新上岗人员进行培训；五是未对作业岗位存在的危险有害因素进行充分辨识，未对岗位危险有害因素进行告知。

2.水电七局：一是对施工单位四川鑫圆公司安全管理不到位，未检查复工复产后新上岗人员安全培训情况，对四川鑫圆公司未配备专职安全员失察，专业分包工程未向业主及监理单位报批、备案；二是施工过程中，未根据掘进工作面裸露围岩情况采取随机支护措施；三是现场安全员未履行职责。

3.浙江华东公司：一是丰宁电站监理中心监理人员不足，不能完全满足现场工程建设监理工作需要（根据工程进展状况需要监理人员60-70名，目前实有监理人员47名）；二是对水电七局工程分包失察；三是现场监理人员未履行职责。

4.丰宁抽水蓄能电站筹建处未对施工企业实施有效监督检查。

（三）事故性质。

这是一起因排险不彻底且未进行随机支护、操作人员空顶冒险作业导致的较大生产安全事故。

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议。

（一）建议移送司法机关的责任人员。

1.冉军，四川鑫圆公司驻丰宁抽水蓄能电站项目部经理，负责项目部全面工作。在发现拱顶岩石破碎、裂隙发育存在冒顶事故隐患后，未申请随机支护，未及时撤出作业人员，对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪。依据刑法第134条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的责任人员。

2.邹俊杰，四川鑫圆公司法定代表人，该公司安全生产第一责任人，安全教育培训未落实，未对作业岗位存在的危险有害因素进行充分辨识并进行告知，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第92条第2项之规定，建议由承德市安监局对其处人民币57048元的罚款（2015年年收入人民币142620元的40%）。

3.钟云光，水电七局丰宁抽水蓄能电站项目部常务副经理，经中国水利水电第七工程局有限公司法定代表人申茂夏授权，负责项目部全面工作，项目施工安全生产第一责任人，对专业分包施工队伍疏于管理，对专业分包施工队伍未认真执行安全生产三项制度，特别是未认真执行安全培训教育、隐患排查制度以及未落实随机支护技术措施情况监督不到位，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第92条第2项之规定，建议由承德市安监局对其处人民币67715.2元的罚款（2015年年收入人民币169288元的40%）。

4.王宏飚，浙江华东丰宁抽水蓄能电站监理中心总监，经浙江华东工程咨询有限公司法定代表人杨槐授权，负责整个抽水蓄能电站项目的监理工作，现场监理安全生产第一责任人，监理人员配备不足，对现场监理队伍疏于管理，对现场监理人员履行职责不到位现象失察，对工程专业分包未报批和备案失察，对施工队伍人员未经培训上岗、没有落实随机支护技术措施失察，对事故发生负有重要责任，依据《安全生产法》第九十二条第二项之规定，建议由承德市安监局对其处人民币113954.9元的罚款（2015年年收入人民币284887.26元的40%）。

（三）建议企业内部处理的责任人员。

5.赵朝辉，水电七局丰宁抽水蓄能电站项目部安全总监，负责安全制度的建立，保障安全投入到位以及安全监察等工作，安全生产主管责任人，对专业分包施工队伍未认真执行安全生产三项制度，特别是未认真执行安全培训教育、隐患排查制度以及未落实随机支护技术措施现象失察，对事故发生负有主要责任，建议依据《企业处罚通则》（局发〔2014〕15号）、《生产安全事故报告、调查和违规行为处罚实施细则》（局安监〔2013〕17号）规定，给予行政记过处分，并报承德市安监局备案。

6.韩杰，水电七局丰宁抽水蓄能电站项目部安全部主任，负责制定项目部年度安全工作目标计划和安全检查计划等具体工作，对专业分包施工队伍未认真执行安全培训教育、隐患排查制度失察，未监督检查落实随机支护的技术措施，对现场安全员未认真履职情况失察，对事故发生负有主要责任，建议依据《企业处罚通则》、《生产安全事故报告、调查和违规行为处罚实施细则》规定，给予行政记过处分，并报承德市安监局备案。

7.贺建，水电七局丰宁抽水蓄能电站项目部施工管理部主任，负责施工安全工作，在没有排除冒顶隐患和没有落实随机支护技术措施的情况下，仍然允许施工队伍进行施工，对事故发生负有主要责任，建议依据《企业处罚通则》、《生产安全事故报告、调查和违规行为处罚实施细则》规定，给予行政撤职处分，并报承德市安监局备案。

8.骆颖，水电七局丰宁抽水蓄能电站项目部专职安全员，负责施工现场安全隐患检查，在巡查时未检查主变洞Ⅰ层中导洞掘进工作面隐患情况，没有检查随机支护技术措施落实情况，没有发现工人未培训上岗，对事故发生负有直接责任，建议依据《企业处罚通则》、《生产安全事故报告、调查和违规行为处罚实施细则》规定，给予记大过处分、吊销其安全资格证书，并报承德市安监局备案。

9.郑纲旗，浙江华东丰宁抽水蓄能电站监理中心副总监，分管地下厂房（监理二部）的监理工作，对工程专业分包未报批和备案失察，对施工队作业人员未经过培训且未严格落实现场监理指令失察，对事故发生负有主要责任，建议依据浙江华东公司《安全生产考核与奖惩制度》（华咨[2015]045号）规定，给予行政记过处分，并报承德市安监局备案。

10.何彦泽，浙江华东丰宁抽水蓄能电站监理中心监理二部部长助理、现场监理。在日常监理中，对工程专业分包未报批和备案失察，发现主变洞Ⅰ层中导洞掘进工作面岩石破碎、存在冒顶事故隐患后，虽下达现场监理指令书，但未能监督施工队落实随机支护措施，对施工队人员未经培训上岗、冒险排险等行为失察，对事故发生负有直接责任，依据浙江华东公司《安全生产考核与奖惩制度》规定，建议给予行政记大过处分，鉴于无监理资质，建议调离监理岗位，并报承德市安监局备案。

（四）建议给予政纪处分和组织处理的责任人员。

11.黄兴锐，丰宁抽水蓄能电站筹建处协调科科长，负责丰宁抽水蓄能公司与各职能部门之间的协调工作，负有安全生产职能，对项目工程施工队复工培训教育、安全技术措施落实不到位失察，对事故发生负有重要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》和省委《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》（冀字[2014]37号）“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，建议给予警告处分。

12.周恩，丰宁抽水蓄能电站筹建处副处长，负责丰宁抽水蓄能公司与各职能部门之间的协调工作，负有安全生产职能，对项目工程施工队复工培训教育、安全技术措施落实不到位失察，对事故发生负有重要领导责任，依据省委《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，建议由监察部门进行诫勉谈话。

13.乜淑珍，丰宁县抽水蓄能电站筹建处处长，负责丰宁抽水蓄能公司与各职能部门之间的协调工作，负有安全生产职能，对项目工程施工队复工培训教育、安全技术措施落实不到位失察，对事故发生负有重要领导责任，依据省委《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议向县委县政府作出深刻书面检查，并报市安监局备案。

14.孙海丰，丰宁满族自治县政府副县长，分管丰宁抽水蓄能电站筹建处及全县安全生产工作。对安全生产工作督导考核不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据省委《河北省安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》，建议向县委县政府作出深刻书面检查，并报市安监局备案。

（五）对事故责任单位的处理建议。

1.四川鑫圆公司。安全教育培训未落实，未对作业岗位存在的危险有害因素进行充分辨识并进行告知，对事故发生负有主体责任。依据《安全生产法》第109条第2项之规定，建议由承德市安监局对其处人民币70万元的罚款。

2.水电七局。该公司丰宁电站项目部安全教育培训、隐患排查、岗位责任制、安全检查等制度落实不到位，工程专业分包未报批和备案，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第109条第2项之规定，建议由承德市安监局对其处人民币50万元的罚款。

3.浙江华东公司。该公司中心人员配备不足、监理人员履行职责不到位、对工程专业分包未报批和备案失察，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第109条第2项之规定，建议由承德市安监局对其处人民币50万元的罚款。

4.建议由承德市安委会办公室对丰宁抽水蓄能公司主要负责人进行约谈。

5.建议由承德市安委会办公室对丰宁满族自治县人民政府主要领导进行约谈。

五、事故防范和整改措施建议。

（一）项目全体参建单位要认真吸取事故教训。加强全区区域地质构造正确判断，进一步加强地质超前预报及地质条件预判，及时对开挖段进行地质素描，并预报掌子面待开挖段岩体结构构造。严格加强施工工序控制，每道工序施工条件未经确认不得进行下一步工序。每排炮开挖后未进行超前支护不能进入下一循环开挖作业，严禁空顶作业。改进钻爆平台，在进行掌子面打眼、装药、人工找掉等不影响顶部施工操作时，钻爆平台上方应加设临时护顶设施，预防拱顶突然掉石块伤人。

（二）进一步加强安全教育培训工作。项目建设单位和施工单位要重点加强对现场施工人员特别是新进场人员的培训教育，提高整体素质，牢固树立“安全第一、预防为主”思想，增强“自保互保”意识，做到不安全不生产，险情排除不彻底不生产。

（三）进一步加强安全管理工作。项目建设单位和施工单位要严格按照《安全生产法》规定，足额配备专职安全管理人员，切实履行职责，确保安全生产。

（四）进一步加强工程监理工作。监理单位按照施工监理投标文件规定和工程实际进展状况，配齐工程监理人员，加强监理人员职业素养教育，提高责任心，认真履行职责，确保施工安全。

（五）进一步落实属地管理职责。丰宁满族自治县人民政府要进一步加强建设项目的安全生产监管，细化部门职责，落实部门监管职责，提高监管工作效率。