2022年4月25日10时30分左右，山东亿同伟业机械制造有限公司在1号车间进行变压器油箱侧壁灌沙作业时发生一起物体打击事故，致使一人经抢救无效死亡，直接经济损失约202.22万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第342号）等法律法规规定，按照济南市安委办《关于对长清区“4·25”山东亿同伟业机械制造有限公司一般物体打击事故挂牌督办的通知》要求，2022年4月28日，长清区人民政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、大学城管委会产业发展部相关人员组成的济南市长清区“4·25”山东亿同伟业机械制造有限公司一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加，对事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员问询、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及相关情况

（一）事故单位基本情况

山东亿同伟业机械制造有限公司（以下简称亿同伟业公司）成立于2017年2月14日，住所位于山东省济南市长清区经济开发区玉清路北段698号，法定代表人秦某东。统一社会信用代码为91370113MA3D6L5497，企业类型为有限责任公司，经营范围为许可项目：货物进出口；一般项目：金属结构制造；变压器、整流器和电感器制造；电子产品销售；日用百货销售；建筑材料销售；化工产品销售；机械设备销售；金属表面处理及热加工处理；金属制品研发；非居住地房产租赁；普通机械设备安装服务。(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。

（二）事故致亡人员情况

李某国，男，亿同伟业公司辅助工，住址：山东省济南市长清区平安街道办事处新李89号。通过调取事发监控，作业时李某国佩戴了安全帽。

二、事故经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2022年4月25日上午8点上班后，亿同伟业公司变压器油箱班班长公某金开晨会安排朱某东（焊工）与李某国（辅助工）进行油箱侧壁灌沙作业。

9点左右，朱某东与李某国将涉事油箱侧壁（SFSZ-240000/220型变压器油箱侧壁，长9.545米,宽2.825米，厚度0.01米,重约4吨，一侧焊有11条槽式加强筋）吊起呈东西向摆放，并向南倾斜靠到一铁墩上（铁墩长1.52米，宽1.02米，高1.56米，重约12吨），后又在铁墩顶部焊接了两条钢板支撑侧壁防止其向南倾倒，在地面焊接了两块钢板卡住侧壁底部防止其向北滑动，确保侧壁基本保持竖直状态。侧壁竖好后公某金过来帮忙灌沙，由朱某东遥控行车吊起沙箱，公某金与李某国站在脚手架（高约1.85米）上由西向东向槽式加强筋中灌沙。

灌至第七个槽式加强筋时（约10点30分），沙箱中沙子用完，朱某东将沙箱吊走，李某国由脚手架下至地面，将脚手架拉回西边准备焊接已经灌好沙的槽式加强筋。在移动过程中侧壁向北倾覆，李某国腿部被压在侧壁下，头部撞至地面钢板。

（二）应急处置及善后情况

事故发生后，公某金立即呼救，并与车间同事一起将油箱侧壁抬起，将李某国救出，车间主任王某学拨打120急救电话，120急救车将李某国送至济南市第五人民医院进行救治，当日12时36分，李某国抢救无效死亡。2022年4月28日，亿同伟业公司与李某国家属签订赔偿协议书，善后工作结束。

（三）事故上报情况

2022年4月26日14时41分，济南长清大学城管委会产业发展部接到亿同伟业公司安全员谷某强的事故上报，当日14时45分，大学城管委会产业发展部将事故报至长清区应急管理局，区应急管理局立即派人核查相关情况，并于当日16时40分上报至济南市应急管理局。

（四）现场警示教育会情况

根据《山东省生产安全事故现场警示教育办法（试行）》要求，2022年4月29日，长清区召开了事故现场警示教育会议，就本次事故进行通报及警示教育，并邀请专家结合事故开展法律、重点领域等方面的安全生产培训。现场参会人员64人，线上参会企业75家次、230余人。

（五）“四位一体”工作开展情况

事故调查组按照《关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求开展了相关调查，未发现亿同伟业公司与行业监管部门、属地管理部门相关人员在安全生产、干部作风、廉政建设、涉黑涉恶等方面存在问题。

三、事故发生原因和性质认定

（一）事故发生原因

1.直接原因

经过计算，油箱侧壁以大约86.5°仰角向南靠在铁墩上，且未采取任何防止向北倾倒的措施，随着灌沙作业的进行，油箱侧壁的重心逐渐向北发生偏移，致使油箱侧壁向北倾覆将李某国砸伤，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）亿同伟业公司未认真落实安全生产主体责任，未有效落实安全风险分级管控制度和生产安全事故隐患排查治理制度，员工安全防范意识差，现场管理粗放。

（2）亿同伟业公司主要负责人及现场负责人未组织制定灌沙作业的操作规程，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对首次进行大尺寸油箱灌沙作业未进行充分的风险辨识并制定安全防范措施，未及时排查并消除事故隐患。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查分析，济南市长清区“4·25”山东亿同伟业机械制造有限公司物体打击事故是一起一般生产安全责任事故，存在迟报行为。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.秦某东，亿同伟业公司法定代表人，作为该公司安全生产的第一责任人，未制定并实施灌沙作业的操作规程，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（五）项规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议处上一年度（2021年）年收入百分之四十的罚款；事故发生后，未在法定时限内上报事故，存在迟报情节，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款规定，建议处上一年度（2021年）年收入百分之六十的罚款。

综上，建议由长清区应急管理局对秦某东合并处上年度（2021年）年收入的百分之一百罚款的行政处罚。

2.王某学,亿同伟业公司1号车间车间主任，分管车间的生产工作，安全管理不到位，对日常的灌沙作业未组织拟订安全生产操作规程；首次进行大尺寸油箱灌沙作业未进行充分的风险辨识并制定安全防范措施，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（五）项规定，对事故发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议由长清区应急管理局对其处上年度（2021年）年收入的百分之二十罚款的行政处罚。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

亿同伟业公司，未认真落实企业安全生产主体责任，未按照安全风险分级采取相应的管控措施；未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款的规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议对其处罚款的行政处罚。事故发生后，未在法定时限内上报事故，存在迟报情节，违反了《山东省生产安全事故应急办法》第二十二条，依据《山东省生产安全事故应急办法》第三十五条第一款，建议对其处罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）亿同伟业公司要切实落实企业安全生产主体责任，严格按照安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作要求，开展风险辨识和隐患排查治理，加大作业现场安全管理和监督检查力度，从严从实开展安全教育和培训工作，确保各项安全措施到位。

（二）大学城管委会产业发展部要结合当前开展的安全生产大检查的具体要求，督促企业落实全员安全生产责任制，加大隐患排查和治理力度，按照“八抓二十项”创新举措的要求，倒逼企业安全生产主体责任的落实。