2021年10月3日7时46分左右，山东鲁源热能科技有限公司在进行加热器水压试验过程中发生一起一般物体打击事故,造成1人死亡，直接经济损失约138万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第342号）等法律法规规定，长清区人民政府成立了由区应急局、区公安分局、区总工会、区市场监管局、张夏街道办事处相关人员组成的济南市长清区“10·3”山东鲁源热能科技有限公司一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加，对事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、涉事单位及设备基本情况

（一）涉事单位基本情况

山东鲁源热能科技有限公司成立于2008年10月9日，统一社会信用代码为91370113677274935G，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为尹立莹（不参与公司实际管理），总经理为杨承伟（实际控制人），住所为济南市长清区张夏山东水龙王工业园，注册资本为壹亿元整，经营范围：A2级第三类低、中压力容器的销售、制造；锅炉辅助设备、引用纯净水设备、直连供热设备、供水设备、换热设备、水处理设备、工业自动化控制设备、工业热风器、金属加工机械的加工、制造、销售；建筑机电安装工程专业承包以及其他按法律、法规、国务院决定等规定未禁止和不需要经营许可的项目，具有中华人民共和国特种设备制造许可证（压力容器），获准从事压力容器制造级别、类别和种类为A2级、固定式压力容器、第三类压力容器，有效期为2018年8月24日至2022年8月23日，证书编号为TS2210J77-2022。

（二）涉事设备基本情况

涉事设备为加热器，型号为LYQN1300-35-2.0/1.0-2B，介质：高温水（壳程）、水（管程），设计温度：98℃（壳程）、95℃（管程），工作温度：95℃（壳程）、50/80℃（管程）。涉事加热器长6.83米，高2.228米，罐体直径1.628米。事故加热器涉事管口的连接尺寸标准为PN16DN350HG/T20592-2009，公称尺寸为0.35米，法兰形式为PL，连接面形式为RF，用途为高温进水口。经山东省特种设备检验研究院有限公司鉴定，涉事加热器不满足《特种设备目录》中压力容器的定义，不属于压力容器（特种设备）。

二、事故发生经过和应急处置及善后工作情况

（一）事故发生经过

山东鲁源热能科技有限公司库存一台闲置的、未投入使用的加热器，该公司接到新订单后开始对该加热器进行测试。2021年10月2日晚，该公司进行第一次打压试验，期间未进行保压检漏。10月3日7时，山东鲁源热能科技有限公司上班后，车间主任杨承龙指挥车间工人郭庆臣、孔祥勇在车间东侧进行第二次加热器打压试验，工人韩士香在车间西侧距离试验区十五米外的工位准备进行除污器孔管座的安装工作。7时46分左右，在加热器打压试验保压检漏过程中，加热器法兰铆板崩裂飞出，击中十五米外的韩士香，造成韩士香重伤，当日，医治无效死亡。

（二）应急处置及善后工作情况

事故发生后，山东鲁源热能科技有限公司车间现场工人赵云胜立即拨打120急救电话，并向总经理杨承伟打电话报告，杨承伟赶到事故发生现场后，于8时20分左右向张夏街道办事处报告。在120救护车赶到之前，该公司车间主任杨承龙到就近的张夏卫生院找来医生进行紧急救治，确定韩士香伤情严重。8时17分左右120救护车到达现场。随后，山东鲁源热能科技有限公司将伤者韩士香送到长清区人民医院救治，后救治无效死亡。期间，张夏街道办事处主要领导、分管领导和长清区应急局工作人员先后赶往事故现场，目前善后工作结束，舆情平稳。

三、事故发生原因和性质认定

（一）事故发生原因

1.直接原因

山东鲁源热能科技有限公司在进行加热器水压试验保压检漏过程中，加热器罐体受压，法兰铆板与罐体焊接处崩裂，法兰铆板失控飞出，击中正在准备作业的韩士香，是事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）山东鲁源热能科技有限公司未在专门打压试验区进行打压试验，未辨识加热器在打压试验中存在的安全风险，未建立相应的风险管控制度并采取相应的管控措施。

（2）杨承伟，山东鲁源热能科技有限公司总经理（实际控制人），落实主要负责人安全生产管理职责不到位，未组织制定并实施本单位加热器（非标产品）打压试验的操作规程，未组织建立并有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查分析，济南市长清区“10·3”山东鲁源热能科技有限公司一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1.杨承伟，山东鲁源热能科技有限公司总经理，公司实际控制人，未履行主要负责人安全生产管理职责，未组织制定并实施本单位加热器（非标产品）打压试验的操作规程，未组织建立并有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第五项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由济南市长清区应急管理局对其处上一年度（2020年度）年收入百分之四十罚款计人民币2.4万元的行政处罚。

2.杨承龙，山东鲁源热能科技有限公司车间主任，在未及时发现并消除安全隐患的情况下，违反安全管理规定组织加热器（非标产品）打压试验作业。其行为违反了《山东省安全生产条例》第十二条第（三）项规定，对事故发生负有直接责任。依据《山东省安全生产条例》第四十五条第二款的规定，建议由济南市长清区应急管理局对其处以罚款人民币1万元的行政处罚。责成山东鲁源热能科技有限公司依照公司相关管理规定对其追究责任，给与相应处分。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

山东鲁源热能科技有限公司未在专门打压试验区进行打压试验，未辨识加热器在打压试验中存在的安全风险并建立相应的风险管控制度，未采取相应的管控措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款的规定，导致事故发生，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由济南市长清区应急管理局对其处以罚款人民币35万元的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）山东鲁源热能科技有限公司要严格落实安全生产主体责任，健全本单位安全生产操作规程，要健全并严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，加强安全风险辨识管控及隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患，杜绝生产安全事故再次发生。

（二）各街镇、各有关部门要按照职责分工加大对压力容器制造企业监督检查力度，采取多种形式开展事故警示教育，大力开展安全生产专项整治三年行动，深入排查事故隐患，加强隐患整治闭环管理，坚决防范和遏制各类生产安全事故发生。