2022年11月6日凌晨1时12分许，在丰台北路17号院1号楼（丽泽天地购物中心），四川和合影城建筑装饰有限责任公司组织工人吊装作业过程中，发生1起、死亡1人物体打击生产安全事故。此事故造成直接经济损失约133万元人民币。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规，区政府成立由区应急局、区公安分局、区人力社保局、区总工会、区住建委、六里桥街道办事处、四川省绵阳市高新区管委会组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委监督指导。同时，委托国质（北京）建设工程检测鉴定中心对事故原因进行技术鉴定。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展调查工作，现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程情况

一号视界影视室内装修工程，位于丰台区丰台北路17号院1号楼，取得建筑施工许可证，建设规模6297.77平方米，工程总价380万元，于2020年10月20日开工，计划于2021年5月20日竣工，因疫情工程延期，事发时室内装修已基本结束，装修时使用的架子管被拆下码放在七层室外平台准备运走。

（二）事故相关单位基本情况

建设单位：一号视界（北京）影院管理有限公司

架子管出租方：北京市第五建筑工程集团有限公司，成立于1953年3月28日，统一社会信用代码为9111000010111455XJ，住所为北京市朝阳区北四环东路甲6号院2号楼A单元2层211室，类型为其他有限责任公司，法定代表人骆某某。经营范围为施工总承包；专业承包；金属结构制品加工；建筑材料见证检测；设备租赁；物业管理等。

架子管承租方：四川和合影城建筑装饰有限责任公司，成立于2016年10月11日，统一社会信用代码为91510700MA624FEYXE，住所为绵阳市高新区火炬北街14号510，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人李某，经营范围为建设工程设计；建设工程施工等。取得建筑施工企业安全生产许可证，具有建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级资质。

架子管运输方：北京大承货运有限公司，成立于2020年3月17日，统一社会信用代码为91110112MA01QC352J,住所为北京市通州区恒业八街6号院26号1层101-10834，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人王某。经营范围为普通货运等。取得道路运输经营许可证（道路运输经营许可证有效期至2025年1月12日）。

（三）合同签订情况

2020年10月16日，一号视界（北京）影院管理有限公司与四川和合影城建筑装饰有限责任公司签订了合同协议书，工程内容为影城室内装饰装修工程，双方签订了安全协议，约定了双方的权利、责任和义务。

2021年7月29日，北京市第五建筑工程集团有限公司与四川和合影城建筑装饰有限责任公司签订了建筑施工物资租赁合同书，四川和合影城建筑装饰有限责任公司以0.014元/米/天的价格，向北京市第五建筑工程集团有限公司租赁架子管等材料，合同总金额46200元。合同约定由四川和合影城建筑装饰有限责任公司负责租赁物退场的车辆及相关费用，如需要北京市第五建筑工程集团有限公司安排车辆，四川和合影城建筑装饰有限责任公司需要支付运输费及相关费用120元/吨，不足10吨按10吨收费。

2022年1月1日，北京市第五建筑工程集团有限公司与北京大承货运有限公司签订了货物运输合同，委托其承运周转料，合同期限2022年1月1日至2022年12月31日，按季度通过公对公账户付款。

（四）事故相关车辆和人员情况

吊装作业汽车起重机为重型非载货专项作业车，车牌号码:京AFY331;行驶证登记所有人:孙某某;行驶证登记住址:北京市石景山区广宁高井16号楼212号；使用性质：非营运；品牌型号：中联牌ZLJ5333JQZ25V;车辆识别代号:L5E6H3D24JA007745;发动机号:1018B002853;车辆制造企业:中联重科股份有限公司；车辆制造日期：2018年4月;车辆注册日期:2018年5月14日;最大额定总起重量:25吨。2022年2月28日经安徽省蚌埠市特种设备检测中心检验合格。

运输架子管货车为重型栏板货车，车牌号码:京ALJ962，使用性质为货运，品牌型号:解放牌CA1250P62K1L5T3E;车辆识别代号:LFNCRUMS1K1E69709;发动机号:60525846。

（五）事故当日作业情况

事发当日，四川和合影城建筑装饰有限责任公司组织吊装作业，总计约900根架子管，每根架子管长6米，直径4.8厘米，一次吊运约100根架子管，重约2吨，用白色长6米吊装带捆绑，并使用金属卡扣卡紧。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

事发前，四川和合影城建筑装饰有限责任公司施工现场实际负责人任某某联系北京市第五建筑工程集团有限公司业务员王某，要求其安排车辆运输架子管。王某联系北京大承货运有限公司法定代表人王某，王某安排司机张某某和盛某某运输架子管。同时任某某联系汽车起重机司机孙某某，双方约定以850元价格吊装架子管。

2022年11月5日22时30分左右，孙某某驾驶车牌号为京AFY331的汽车起重机到达作业现场。

2022年11月6日零时左右，张某某和盛某某驾驶车牌号为京ALJ962的货车到达作业现场。作业现场除任某某外还有8名工人，汽车起重机驾驶员孙某某，四川和合影城建筑装饰有限责任公司的5名工人王某某、郝某某、杨某、杨某、陈某某和北京大承货运有限公司的2名司机张某某、盛某某。任某某指挥汽车起重机和货车停放好后，安排孙某某操作汽车起重机负责吊装架子管，王某某、郝某某和盛某某在楼下负责摘钩和码放架子管，杨某、杨某、陈某某在楼上负责捆绑架子管和挂钩，张某某负责信号指挥，从七层平台（距离地面约30米）向地面上的货车吊运架子管。因吊运的架子管较轻并且在主臂的作业半径内，起重机司机用的是起重机的主臂和副钩进行吊装作业。

2022年11月6日1时12分左右，在进行第八次吊装架子管作业时，捆绑架子管两根吊带中的一根与汽车起重机主钩相碰，汽车起重机转动大臂，架子管从屋顶平台平移到货车上空，在汽车起重机转动主臂平移的过程中，吊带随着整捆架子管转动和汽车起重机主钩的晃动滑入主钩内。张某某没有发出信号及时阻止汽车起重机继续操作。汽车起重机司机开始下降吊钩准备将架子管落在货车车厢上，因捆绑架子管的两根吊带中一根被汽车起重机的主钩钩住，造成整捆架子管随着副钩的下降在半空中倾斜，架子管从吊装带的捆绑中脱落，击中货车箱内准备摘钩的盛某某。

（二）应急救援情况

现场人员发现后，立即拨打120急救电话，120救护车将盛某某送往北京电力医院救治，后经抢救无效死亡。事故发生后，区公安分局、区应急局、区住建委、区市场监管局、六里桥街道办事处等单位领导和工作人员相继赶到现场，协调、指导事故善后及调查处理工作。公安机关依法对事故现场作业人员张某某、孙某某、任某某采取了控制措施。

（三）伤亡人员情况

事故造成1人死亡。基本情况：盛某某，男，44岁，河南淮阳县人。

三、事故原因及性质

事故调查组依法对事故现场进行了勘查，对事故相关资料进行了查阅，对事故目击者和涉案相关人员进行了询问。经调查分析，查明了事故原因及性质。

（一）直接原因

架子管在空中吊装过程中，吊装带与汽车起重机主钩挂接，信号指挥人员未及时发出停止吊装作业信号，致使捆绑的架子管发生倾斜脱落，且吊装运行路径内未及时撤离工作人员，违章作业是造成事故的直接原因。

经查，吊装作业过程中，汽车起重机主钩未升到接近极限位置的高度；主钩与吊装带相挂接后，信号指挥人员未及时发出停止吊装作业信号。汽车起重机驾驶员孙某某在汽车起重机主臂回转半径内有人的情况下，操作汽车起重机进行吊装作业，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第4.1.17条规定。

（二）间接原因

四川和合影城建筑装饰有限责任公司作为架子管吊装作业组织单位：

1.依据《起重机械安全规程》（BG6067.1-2010）第17.1条第m项规定，夜间施工，吊装作业现场没有足够照度；

2.施工现场安全管理不到位。吊装作业前，未编制吊装作业的专项施工方案，进行吊装作业时，未安排专门人员进行现场安全管理，未设置明显的安全警示标志，违反了《建设工程施工现场标志设置技术规程》（JGJ348-2014）第3.0.2条第4项规定；

3.未严格落实特种作业管理制度和安全操作规程。未配备专职信号工，安排无资格的货车司机张某某从事信号工，张某某未经专门的安全作业培训，未取得特种作业操作证（信号司索工证），未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《建设工程施工现场安全防护、场容卫生及消防保卫标准》（DB11/945-2012）第二十五条规定；

4.未严格落实安全生产教育和培训制度。施工现场汽车起重机驾驶员孙某某、货车司机盛某某、张某某未经安全生产教育培训考核合格，作业前未进行安全技术交底。

（三）事故性质

根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，处理建议如下：

（一）北京大承货运有限公司货车司机张某某未取得特种作业操作证从事信号司索工工作，对事故发生负有责任，建议由公安机关立案侦查。

（二）汽车起重机驾驶员孙某某在不具备吊装作业条件情况下，从事吊装作业，对事故发生负有责任，建议由公安机关立案侦查。

（三）四川和合影城建筑装饰有限责任公司任某某作为吊装作业现场实际负责人，对施工现场安全管理不力，作业现场组织混乱，且未能及时发现并制止张某某违章作业行为，对事故发生负有责任,建议由公安机关立案侦查。

（四）四川和合影城建筑装饰有限责任公司对吊装作业施工现场安全管理不到位，未落实安全生产教育培训制度，未进行安全技术交底，未安排专门人员进行现场安全管理，未督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十三条、第四十四条第一款规定，对事故的发生负有主要管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》，对该单位处三十万元以上七十万以下的罚款。

（五）四川和合影城建筑装饰有限责任公司法定代表人李某，疏于管理，督促、检查本单位安全生产工作不力，在吊装作业实施过程中未及时消除安全生产教育培训管理制度落实不到位的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，对事故的发生负有领导责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，对其处2021年年收入40%的罚款。

五、事故防范和整改措施建议

为吸取事故教训，改进措施及建议：（一）四川和合影城建筑装饰有限责任公司应认真查找事故暴露的安全生产隐患，制定吊装方案，完善作业区域划分、照明、设置警戒线等安全措施，加强对管理人员和从业人员的教育培训工作，提高安全管理水平。（二）北京大承货运有限公司应加强对车辆驾驶人员的教育培训和安全管理。（三）北京市第五建筑工程集团有限公司应完善合同签订内容，明确出租单位和承租单位的安全生产管理职责，做好安全管理工作。