2022年9月2日9时00分左右，山东鲁检工程鉴定咨询有限公司在马山镇新型社区安置房D地块教育配套幼儿园项目，强夯地基进行浅层平板载荷实验（以下简称静载实验）过程中，发生一起一般物体打击事故，致一人死亡，直接经济损失约160万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（山东省人民政府令第342号）等法律法规规定，2022年9月14日，济南市长清区人民政府成立了由区应急局、区公安分局、区住建局、区总工会、马山镇人民政府相关人员组成的济南市长清区“9·2”马山镇美丽宜居乡村建设项目一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加，对事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程项目情况

马山镇新型社区安置房DEF地块教育配套项目工程，位于济南市长清区马山镇，总建筑面积约为35987.16平方米。2022年6月29日山东乐耕城市建设开发有限公司与山东汇富建设集团有限公司、山东文孚建筑设计有限公司联合体签订《马山镇新型社区安置房DEF地块教育配套项目工程总承包（EPC）》合同（编号LG-GC-2022-0022）。

（二）事故涉及单位及人员情况

1.山东鲁检工程鉴定咨询有限公司（以下简称鲁检公司）成立于2017年，统一社会信用代码为91370100MA3D74NC86，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为孙喜莲（实际控制人为其丈夫张学冰），注册地址为山东省济南市槐荫区段店馨苑小区32号楼3单元1101室，注册资本为伍佰万元整，经营范围：建筑工程质量检测；建筑工程检测、鉴定；道路桥梁工程检测、鉴定；公路水运工程检测、鉴定；市政工程检测、鉴定；建筑材料检测；防雷检测；消防检测；环境检测；建筑工程造价咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.段某刚，马山镇新型社区安置房D地块教育配套幼儿园项目静载实验吊装工作承包人,无所属公司，住址为济南市长清区丹凤小区4区1号楼2单元102，2021年取得起重机操作证，事发当日驾驶车牌号码为鲁AG3178的汽车吊。

3.段某成，事故死亡人员，段跃刚之父，马山镇新型社区安置房D地块教育配套幼儿园项目静载试验吊装工作司索员。

（三）静载实验情况

1.静载实验合同关系：静载实验应由工程建设单位委托具有相应资质的检测机构进行检测，汇富公司负责将检测地点进行整理，具备条件后通知检测单位入场。本项目中建设单位山东乐耕城市建设开发有限公司、检测单位山东鲁检工程鉴定咨询有限公司、监理单位济南城建监理有限公司共同参与制定了监测方案，但在未正式签订建设工程委托检测合同的情况下，鲁检公司入场进行检测。

2.静载实验现场情况：静载试验现场位于济南市长清区马山镇新型社区安置房D地块教育配套幼儿园项目地块，场地内南北共两处静载实验堆垛，北侧为事发现场。

堆垛的摆放方式：地面放一钢板，钢板上放置千斤顶，钢板两侧放置垫石（大号配重块），垫石上平铺钢梁和工字钢，钢梁上放置两层配重块，每层配重块共8个，4个大号4个小号。大号配重块长2米、宽高各1米，重约5吨；小号配重块长2米、宽0.5米、高1米，重约2.5吨，每个配重块有两个挂钩。

3.静载实验吊装合同关系：鲁检公司将静载实验涉及的配重块吊运工作，发包给员工张某锐，张某锐又将吊运工作发包给个人韩某明，韩某明因吊车原因，又将剩余吊运工作介绍给了个人段跃刚。

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二、事故发生经过、应急处置及事故报告情况

（一）事故发生经过

2022年9月2日上午8点30左右，段某刚和段某成到检测现场进行配重块吊装工作，段某刚驾驶吊车把已完成静载实验的堆垛上的配重块，吊运至堆垛北侧的下一个静载实验点，段某成站在3米高的堆垛上负责给配重块挂吊钩，张某锐负责将吊过来的配重块码齐并解下吊钩。

在吊装过程中，段某刚吊运配重块时，吊起的配重块与段某成站立的配重块发生碰撞，因吊运高度不足，未能绕过西侧配重块，致使两配重块发生碰撞，站在配重块上的段某成站立不稳坠落地面，段某成被随后歪倒的配重块砸在下面，致其死亡。

（二）应急处置情况

事故发生后，张某锐立即拨打了120急救电话，因送往途中段得成已经死亡，随后段某刚、张某锐和工地工作人员将段某成送至殡仪馆，9月8日鲁检公司与段某刚达成赔偿协议，目前善后工作结束。

（三）事故报告情况

事故发生后，9月5日晚19点23分，总包单位山东汇富建设集团有限公司马山镇新型社区安置房教育地块安全员董某在得知鲁检公司未上报事故有关情况后，向长清区应急管理局电话报告了事故情况，区应急管理局立即将相关情况上报至长清区政府和济南市应急管理局。

（四）现场警示教育会情况

根据《山东省生产安全事故现场警示教育办法（试行）》要求，2022年9月15日，长清区召开了事故现场警示教育会议，就本次事故进行通报及警示教育。现场参会单位50家，参会人员50余人。

（五）“四位一体”工作开展情况

事故调查组按照《关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求开展了相关调查，在安全生产、干部作风方面，有关行业监管部门、属地管理部门存在工作不严不实的问题。

三、事故发生原因和性质认定

（一）事故发生原因

1.直接原因

段某成无登高作业特种作业资格证、无起重司索指挥特种设备操作证，在未系安全绳、未戴安全帽的状态下，违规在3米多高的配重块堆垛上从事给吊车挂钩、指挥起重作业。

段某刚在不了解配重块吊运方案的情况下盲目吊运，吊运高度不足碰到相邻配重块，致使站在相邻配重块上的段某成坠落，随后坠落的配重块压倒段某成致其死亡。

2.间接原因

（1）山东鲁检工程鉴定咨询有限公司，违规将静载试验中涉及的配重块吊装工作，发包给无相关资质的个人（张某锐），造成吊装工作层层转包分包，最终导致无资质的个人（段某刚、段某成）具体实施配重块吊运工作；未能及时发现并督促整改吊装作业现场的违章行为；未向吊装作业人员提供并督促其佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品；事故发生后未及时报告生产安全事故。

（2）张某冰，山东鲁检工程鉴定咨询有限公司主要负责人、经营经理（实际控制人），落实主要负责人安全生产管理职责不到位，未针对吊装施工制定专门的施工方案，致使段跃刚违规吊运配重块；未对吊装承包单位施工作业人员进行安全生产教育和培训，致使作业人员缺乏安全意识，站在吊车臂旋转半径内的危险区域，不了解作业过程中所存在的风险因素；事故发生后未及时报告生产安全事故。

（3）张某锐，山东鲁检工程鉴定咨询有限公司检测员，无吊装施工相应资质，擅自以个人名义承包吊装运输施工；未对承包人员进行资格审查，致使段得成无特种作业操作资格证书从事登高、司索工作；违规将承包的吊装运输工作转包给无相关资质的个人；作为鲁检公司检测现场负责人，未能及时制止段跃刚、段得成的违规行为。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查分析，认定济南市长清区“9·2”马山镇美丽宜居乡村建设项目一般物体打击事故是一起一般生产安全责任事故，存在迟报行为。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）免予追究责任人员

段某成，无登高作业特种作业资格证、无起重司索指挥特种设备操作证，在未系安全绳、未戴安全帽等防护用品的状态下，违规在3米多高的配重块堆垛上从事吊车挂钩、指挥起重作业。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二）建议公安机关依法处理人员

1.段某刚，在不了解配重块吊运方案的情况下盲目吊运，因吊运高度不足碰到相邻配重块，致使站在相邻配重块上的段某成坠落地面，被随后掉落的配重块压倒致其死亡，对事故的发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十二条第四款的规定，建议公安机关依法进行处理。

2.张某锐，作为山东鲁检工程鉴定咨询有限公司检测现场负责人，未有效落实安全生产管理职责。未对作业人员进行安全生产教育和培训，未对承包单位安全生产资质条件进行审查，未检查项目安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十二条第四款规定，建议公安机关依法进行处理。

（三）建议给予行政处罚人员

1.张某冰，作为山东鲁检工程鉴定咨询有限公司的主要负责人，落实主要负责人安全生产管理职责不到位，风险管控意识差，未能督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由济南市长清区应急管理局对其进行行政处罚。

事故发生后，未及时报告生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十五条第二项的规定，建议由济南市长清区应急管理局对其进行行政处罚。

（四）建议给予行政处罚单位

山东鲁检工程鉴定咨询有限公司，违规将静载试验中涉及的配重块吊装工作，发包给无相关资质的个人；未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责；未向吊装作业人员提供并督促其佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款和第四十三条、第四十五条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由济南市长清区应急管理局对该公司进行行政处罚。

该公司在事故发生后，未及时报告生产安全事故，违反了《山东省生产安全事故应急办法》（省政府令第341号）第二十二条第二款的规定，依据 《山东省生产安全事故应急办法》（省政府令第341号）第三十五条第一款的规定，建议由济南市长清区应急管理局对该公司进行行政处罚。

（五）问责情况

1.长清区马山镇人民政府，履行属地监不严不实，区纪委监委、区安委会办公室已责成其作出检查，并对分管领导进行了约谈。

2.长清区住房和城乡建设局，履行行业监管不严不实，区纪委监委、区安委会办公室已责成其作出检查，并对分管领导进行了约谈。

五、事故防范和整改措施

（一）山东鲁检工程鉴定咨询有限公司要落实企业安全生产主体责任，进一步规范公司生产经营项目、场所、设备发包或出租行为，加强对外包单位的安全管理，将其纳入本单位的安全生产工作，统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现并督促整改安全问题，确保各项安全措施到位，防止类似事故发生。

（二）济南市长清区马山镇要深刻汲取事故教训，采取多种形式开展事故警示教育和安全生产法律法规的宣传，按照安全生产专项整治三年行动要求，加大安全生产监督检查和违法行为查处力度，督促事故发生单位在规定时限内及时、如实报告生产安全事故。

（三）济南市长清区住房和城乡建设局，要按照“管行业必须管安全”的原则，进一步督促企业全面落实安全生产主体责任，加强对行业的安全监管，加大对各施工单位及个人的资格、资质的检查，确保建筑行业领域安全生产形势稳定好转。