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济南市长清区“8·27”济南万晟电气有限公司一般物体打击事故调查报告

  来源:长清区应急管理局 
评论: 更新日期:2024年02月07日

2022年8月27日15时50分左右,济南万晟电气有限公司发生一起一般物体打击事故,致1人死亡,直接经济损失164万余元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(山东省人民政府令第342号)等法律法规规定,2022年9月9日,长清区政府成立了由区公安分局、区总工会、区应急管理局、区市场监管局、万德街道办事处组成的济南市长清区“8·27”济南万晟电气有限公司一般物体打击事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请区纪委监委、区人民检察院派员参加,对事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”的要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议、事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故有关情况

(一)事故单位情况

济南万晟电气有限公司(以下简称万晟公司),统一社会信用代码:91370113076167018M,登记地址:山东省济南市长清区万德街道办事处义灵关南首灵岩寺牌坊北80米104国道东,法定代表人陈某某。经营范围:输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验;建设工程设计;建筑智能化系统设计;电气安装服务。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)机械电气设备制造;配电开关控制设备制造;变压器、整流器和电感器制造;电工器材制造;电力设施器材制造;电工机械专用设备制造;门窗制造加工;机械电气设备销售;配电开关控制设备销售;电工器材销售;电力设施器材销售;门窗销售;电线、电缆经营;电器辅件销售;水泥制品销售;电力电子元器件销售;医护人员防护用品批发;集成电路设计;智能输配电及控制设备销售;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;电气设备销售;电子元器件与机电组件设备销售;光通信设备销售;通讯设备销售;电子专用设备销售;电容器及其配套设备销售;五金产品批发;劳动保护用品销售;仪器仪表销售;日用玻璃制品销售。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)

(二)事故发生场地有关情况

事故发生地点为万晟公司北侧场地,场地属于王某某所有,陈某某在2022年4月12日以个人名义与王光海签订租赁协议租赁使用,租赁价格5.6万元,租期2年。

(三)事故致亡人员情况

于某某,事故发生时为万晟公司设备底座焊接作业的承包人,无所属公司。

二、事故发生经过、救援及善后情况

(一)事故发生经过

2022年8月24日万晟公司通过中间人联系到于某某,让其承包公司电力设备底座焊接的施工。底座长6.1米,宽2.5米,高0.9米,重约1吨。于某某又联系杨某某共同承接了此次工作。8月26日,于某某和杨某某开始在万晟公司北侧场地北边进行焊接工作,8月27日下午15时左右,焊接完成第一个底座,杨某某使用放置在场地东南角上的空闲叉车(非万晟公司人员暂时放置)将焊接完成的底座移至场地西边以便进行第二个底座的焊接,杨某某用叉车将底座竖直放(底座6.1米*0.9米的面接触地面)在场地西边后,于某某站在底座东侧手扶底座,杨某某站在底座西侧,于某某扶着底座坐倒在地上,底座向于某某方向砸倒,砸在了于某某身上,后经抢救无效死亡。

(二)应急处置及善后情况

事故发生后杨某某立刻想要抬起底座,因底座太沉没有抬动,使用槽钢撬起也没有成功,最后使用叉车抬起底座,将于某某拉了出来,之后杨某某打电话告知万晟公司法定代表人陈某某发生事故,陈某某安排万晟公司会计冯某某前去查看情况,冯某某和公司兼职安全员陈某娟赶到现场后立刻拨打120急救电话,120急救车将于某某送至济南市长清区人民医院进行救治,当日于某某抢救无效死亡。2022年9月1日,万晟公司与于某某家属签订赔偿协议书,善后工作结束。

(三)事故上报情况

2022年8月29日9时50分,万德街道办事处接到万晟公司的事故上报,当日10时10分万德街道办事处将事故报至长清区应急管理局,长清区应急管理局立即派人核查相关情况,并于当日11时00分上报至济南市应急管理局。

(四)现场警示教育会情况

根据《山东省生产安全事故现场警示教育办法(试行)》要求,2022年9月8日,长清区召开了事故现场警示教育会议,就本次事故进行通报及警示教育。现场参会企业40家,参会人员100余人。

(五)“四位一体”工作开展情况

事故调查组按照《关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》(鲁安办发〔2022〕5号)要求开展了相关调查,万晟公司与行业监管部门、属地管理部门相关人员在安全生产、干部作风等方面存在的问题,已由相关部门依法做出处理。

长清区万德街道办事处,履行属地监管职责不力,已责成在全区安全生产警示教育大会上作出了检查。

三、事故发生原因和性质认定

(一)事故发生原因

1.直接原因

于某某和杨某某违规使用叉车将电力设备底座竖直放置,于某某安全意识不足,在明知底座重心不稳的情况下站在危险区域,底座歪倒,压至于某某背部致其死亡,是事故发生的直接原因。

2.间接原因

(1)济南万晟电气有限公司,违规将焊接设备施工发包给不具备相应资质的个人。未与承包单位(于某某)签订专门的安全生产管理协议,明确各自安全生产职责,也未对承包单位(于某某)的安全生产工作统一协调管理,未定期进行安全生产检查,底座焊接施工期间未安排专门人员进行现场安全管理,督促整改安全问题;未对他人停放在施工现场的叉车进行有效管理。

(2)陈某某,济南万晟电气有限公司主要负责人,落实主要负责人安全生产管理职责不到位,未能有效对承包人员进行安全管理,未对承包人员进行资格审查,未能提供吊装设备和人员致使焊接现场不具备安全生产条件,没有制定发包项目焊接作业的施工方案,未对承包单位施工作业人员进行安全生产教育和培训,未在焊接施工作业区设置安全管理人员。

(3)于某某,济南万晟电气有限公司焊接作业承包人员,未经培训并持有特种作业操作证书,擅自从焊接作业;安全意识淡薄,在底座易倾斜方向长时间停留,被底座砸伤。

(4)杨某某,济南万晟电气有限公司焊接作业承包人员,未取得《特种作业操作证书》(电焊工),擅自从事焊接作业;未取得《特种设备作业人员证书》(叉车驾驶员)擅自操作叉车将底座竖直放置。

(二)事故性质认定

经过调查分析,济南市长清区“8·27”济南万晟电气有限公司一般物体打击事故是一起生产安全责任事故,存在迟报行为。

四、对相关单位及个人的处理建议

(一)对事故有关责任人的处理建议

(1)陈某某,作为济南万晟电气有限公司的主要负责人,落实主要负责人安全生产管理职责不到位,未对承包单位施工作业人员进行安全生产教育和培训;未能落实发包项目所具备安全生产条件所必须的资金投入;未能及时消除焊接作业现场的生产事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第四项、第五项的规定,对事故发生负有领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定,建议由济南市长清区应急管理局对其进行行政处罚。

事故发生后,未及时报告生产安全事故,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第七项的规定,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十五条第二项的规定,建议由济南市长清区应急管理局对其进行行政处罚。

(2)杨某某,济南万晟电气有限公司焊接作业承包人员,无证驾驶叉车将底座竖直放置,对事故的发生负有责任,建议移交公安机关依法处理。

(二)对事故有关责任单位的处理建议

济南万晟电气有限公司,违规将本单位设备底座焊接工作发包给不具备相应资质的个人;未与承包单位(于秀青)签订专门的安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责;未能及时发现并督促整改焊接作业现场的安全问题,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十八条第一款、第二款的规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定,建议由济南市长清区应急管理局对该公司进行行政处罚。

事故发生后,未及时报告生产安全事故,违反了《山东省生产安全事故应急办法》(省政府令第341号)第二十二条第二款的规定,依据 《山东省生产安全事故应急办法》(省政府令第341号)第三十五条第一款的规定,建议由济南市长清区应急管理局对该公司进行行政处罚。

五、事故防范和整改措施

(一)济南万晟电气有限公司要严格落实安全生产主体责任,进一步规范公司生产经营项目、场所、设备发包或出租行为,加强对外包单位的安全管理,将其纳入本单位的安全生产工作,统一协调、管理,定期进行安全检查,及时发现并督促整改安全问题,将事故隐患消灭在萌芽状态,防止类似事故再次发生。

(二)万德街道办事处要深刻汲取事故教训,采取多种形式开展事故警示教育和安全生产法律法规的宣传,按照安全生产专项整治三年行动要求,加大安全生产监督检查和违法行为查处力度,督促事故发生单位在规定时限内及时、如实报告生产安全事故。

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