2018年10月15日中午12时左右，山东省章丘鼓风机股份有限公司通风机车间风机试车过程中，发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约130万元。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，2018年10月16日，章丘区政府批准成立由区安监局、区公安分局、区总工会、区经信局组成的山东省章丘鼓风机股份有限公司“10·15”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组聘请了有关专家组成专家组，并邀请区监察委派员参加，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议、事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

山东省章丘鼓风机股份有限公司（以下简称章鼓公司）成立于1991年5月24日，统一社会信用代码：91370000163446410B，注册资本31200万元，法定代表人方润刚，注册地址章丘市明水经济开发区世纪大道东首，企业类型股份有限公司（上市），现有职工1100余人。经营范围：罗茨鼓风机、罗茨真空泵及配套产品，离心鼓风机及配套产品，压缩机及配套产品，漩涡风机及配套产品，水泥成套设备，物料输送成套设备等。

（二）事故地点及事故风机基本情况

事故发生在章鼓公司通风机分公司通风机车间风机试验平台，该平台位于车间西侧基坑内（基坑长约15米、宽约8米、深约2米，基坑四壁为钢筋混凝土结构），平台中央有东西向、南北并列的两条风机试车线，发生事故的是北侧风机试车线。

事故风机参数为型号：CEF1108-200；编号：S004091；进口流量：26377-50995m³/h；进口压力：-10000—950paG；全压升：14488-15425paG；主轴转速：2980r/min；电机功率：315KW。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2018年10月15日11点49分左右，通风机安装班班长张铁柱与安装工牛余震（2017年7月14日转岗到该班组）开始事故风机试车，试车过程中经测振仪测量、风机震动为7.5-9.3（正常应小于4.6），在风机底脚塞入垫铁后震动值降至6.0左右。牛余震打开了进气口盲板，张铁柱准备到控制柜断电停车，张铁柱快走到西北角楼梯时感觉后背被撞了一下，回头查看，发现牛余震躺在地上、头部出血，西墙上有血。牛余震后经抢救无效死亡。

（二）应急处置情况

事发后，现场员工立即拨打120急救电话；车间主任、分公司经理立即向公司办公室和相关领导进行汇报并指挥救援，公司领导按程序向区经信局和安监局报告了事故。随后，救护车赶到，将牛余震送至章丘区人民医院救治，13时许经抢救无效死亡。

截至10月21日，善后处理工作结束，死者家属得到妥善安抚，社会舆情平稳。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

牛余震在试车前未按照图纸要求安装符合条件的盲板并固定，试车过程中违反章鼓公司《离心通风机试车操作规程（试行）》第4.3.2条规定，将风机进气口盲板打开，以致整块盲板吸入到风机的进气道内，造成风机喘振，继而将吸入的盲板高速吹出，打到了进气口前的牛余震身上，导致其多处受伤、经抢救无效死亡。这是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.通风机车间安装班组未按规定对牛余震进行班组级转岗培训，通风机车间对牛余震进行车间级转岗培训时未按规定对其进行考核；对试车人员试车前的专项培训未经考核。

2.通风机车间安装班组对试车过程中发现的违章现象未采取措施制止，未监督员工正确佩戴劳动防护用品；车间日常安全检查流于形式、无记录，未及时发现并消除风机试验平台存在的安全隐患。

3.通风机分公司监督通风机车间落实安全生产责任制不力，对通风机车间安全检查走过场、转岗培训不严格等问题失察，未及时排查治理事故隐患，纠正职工习惯性违章。

4.山东省章丘鼓风机股份有限公司安全生产管理机构不健全，未按规定配备安全总监、注册安全工程师和专职安全管理人员，公司层面只有一名兼职安全员（应按不低于3‰的比例配备专职安全员），对分公司的安全监管缺失，未及时督促分公司落实安全生产职责。

（三）事故的性质

经过调查分析，事故调查组认定该事故为一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国监察法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《中国共产党纪律处分条例》《山东省安全生产条例》《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）免于追究人员

牛余震，男，身份证号370181198511273478，群众，未按图纸正确安装盲板，未正确佩戴劳动防护用品违章冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，免于责任追究。

（二）建议给予党纪政务处分的人员

1.沈建峰，女，汉族，身份证号370682197602060282，中共党员，通风机分公司通风机研究所所长，负责通风机分公司教育培训工作。对通风机车间安装班班组的试车教育培训流于形式，未进行考核，对事故发生负有直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，建议给予党内严重警告处分。

2.菅有昌，男，汉族，身份证号370181198305234419，中共党员，通风机分公司厂长，通风机分公司安全生产第一责任人，未及时督促所管理车间落实安全生产责任制，对通风机车间转岗人员教育培训计划未有效实施问题失察，未采取措施消除生产安全事故隐患，对事故发生负有直接责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，建议给予党内严重警告处分。

3.刘新全，男，汉族，身份证号370122197001164410，中共党员，章鼓公司党委委员、总经理助理，负责公司后勤、基建、安全、环保等工作。未认真履行安全管理职责，对所属分公司安全监管缺失，对事故发生负有主要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，建议给予党内警告处分。

4.高玉新，男，汉族，身份证号370102196509173318，中共党员，章鼓公司总经理，未认真履行安全管理职责，未按规定设置安全生产管理机构并配备安全管理人员，未督促安全操作规程的落实，对事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，建议给予其党内警告处分。

5.方润刚，男，汉族，身份证号370122195605284414，中共党员，章鼓公司董事长、主要负责人。未履行法定安全生产管理职责，对事故发生负有重要领导责任，依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，建议给予党内警告处分。。

（三）行政处罚及其他问责建议

1.方润刚，男，汉族，身份证号370122195605284414，中共党员，章鼓公司董事长，主要负责人。未履行按规定配备安全总监、注册安全工程师和专职安全管理人员、监督实施本单位安全生产教育和培训计划实施、督促检查本单位安全生产工作及时消除生产安全事故隐患等法定管理职责，对事故发生负有重要领导责任。建议区安监局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，对其处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。

2.张铁柱，男，汉族，身份证号：370181199107265614，群众，通风机车间安装班班长，未对牛余震进行班组级转岗培训，对试车过程中的职工违章行为未采取措施制止，未监督职工正确佩戴劳动防护用品，对事故的发生负有直接管理责任，建议山东省章丘鼓风机股份有限公司公司按照内部管理规定给予严肃处理，处理结果报区安监局备案。

3.王永春，男，汉族，身份证号：370122197505253417，群众，通风机车间主任，车间安全生产第一责任人。日常安全检查流于形式、无记录，未及时发现并消除风机试验平台无护栏、无警示标识等隐患，对事故的发生负有重要管理责任，建议山东省章丘鼓风机股份有限公司公司按照内部管理规定给予严肃处理，处理结果报区安监局备案。

4.山东省章丘鼓风机股份有限公司安全生产主体责任不落实，未按规定配备安全总监、注册安全工程师和专职安全管理人员，未对从业人员进行转岗培训考核，未及时发现风机试验平台存在的安全隐患，对职工违章行为未采取有效措施加以制止，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由区安监局对其处罚款人民币40万元的行政处罚。

五、事故防范和整改管理措施建议

针对此次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和部门监管责任，举一反三，严防类似事故再次发生，提出以下防范措施和整改建议：

1.山东省章丘鼓风机股份有限公司要深刻反思和吸取事故教训，落实安全生产主体责任，依照法规要求配备安全总监、注册安全工程师和专职安全管理人员，公司级安全监管责任要落到实处，杜绝任何分公司游离于公司安全监管之外；要强化对内部转岗人员的车间级、班组级教育培训，使用新设备和风机试机时，要对操作人员进行有针对性的安全培训，禁止安排未经考核合格的员工上岗作业。要全面排查治理事故隐患及安全生产薄弱环节和问题，防范类似事故重复发生，确保企业安全运行。

2.全区同类企业要对事故暴露出的问题进行分析研究，对照安全生产法律法规和标准规范，举一反三，扎实开展安全生产风险分级管控和隐患排查治理，全面查改安全生产管理上的漏洞和设备设施、现场管理存在的事故隐患，全面落实安全生产主体责任，确保企业本质安全。

3.各行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”原则，全面落实监管责任，杜绝责任“空档”和监管“盲区”，进一步加大安全生产检查督查和行政执法力度，督促企业全面落实安全生产主体责任，依据安全生产法律法规和相关国家标准及行业标准，加大安全生产投入，提高安全生产管理水平，强化安全生产精细化管理，形成安全管理长效机制，杜绝生产安全事故的发生。