2019年9月20日下午3时21分，宜春市新坊钽铌有限公司发生一起岩体滑落致人重伤、抢救无效死亡事故。袁州区政府成立了由区应急管理局、区纪委监委、区自然资源局、区市场监管局、区公安分局、区总工会等单位组成的事故调查组，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》和《江西省安全生产条例》等法律法规规定，对该事故进行了调查。事故调查组通过勘察作业现场，询问有关人员，查阅有关资料，形成如下报告。

一、企业基本情况

宜春市新坊钽铌有限公司位于新坊镇花桥村。该企业统一社会信用代码号：913609xxxxxxxx1025。企业类型：有限责任公司，其中江特公司占51%股份，新坊镇政府占49%股份，法定代表人：潘海江；2014年11月经原江西省国土资源厅换发的采矿许可证，证号：C3600002009085120031516,主要开采铌矿、钽矿，露天开采、生产能力10.00万吨/年，有效期至2024年11月27日；2019年7月9日取得安全生产许可证，证号：（赣）FM安许证字[2006]C301号，有效期至2022年01月30日；2017年10月取得了三级安全生产标准化证书，证书编号：（宜）AQBKⅢ2017D301，属证照齐全的合法企业。

企业现有0号、1号、4号、刘小林4个开采点，其中0号开采点在今年5月中旬才恢复作业，之后一直处于半停工状态，也就是事故发生地。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年9月20日下午2点20分，谢友华（承包方现场负责人）带领爆破工古锡和、易水根、挖掘机司机黄家盛（死者）4人来到0号开采点+700m平台（该平台高度约10米、长约60米、宽约6--8米),安排相关作业事项，由挖掘机司机黄家盛先对上午爆破后产生的松石、浮石进行排险作业，排险结束后再由爆破工古锡和、易水根进行穿孔作业，安排事务后谢友华就离开了。2点30分司机黄家盛开始靠岩帮进行清理作业，另外两名爆破工离作业点约35米处休息，2点35分左右安全管理人员余早生（无安全资格证）也到现场进行了排查，同时要求司机黄家盛要注意安全后离开到隔壁刘小林作业点。挖掘机离岩帮约2米，驾驶室正对着岩石顺层方向，清理时未执行自上而下原则，因岩层节理发育，又存在大量裂隙，15点23分许，上部大块散岩石沿顺层滑落，砸中挖掘机驾驶室，造成司机黄家盛重伤。经医院抢救无效死亡。

（二）事故信息及前期应急处置情况

事故发生后，两名爆破工就立即报告了矿点负责人谢友华，同时另一名安全管理人员胡绍辉使用对讲机通知附近的主要负责人潘海江、余早生，告知0号开采点上空突然产生了大量灰尘，尽快前去了解情况。潘海江、余早生、谢友华三人陆续到达了现场，看到挖掘机驾驶室正被一大块岩石压住，挖掘机司机下身被压在驾驶室内无法动弹。潘海江立即打电话向119、120求救，同时组织人员、并调来附近两台挖掘机及钢索进行抢救。随后潘海江向总经理陈健（新坊镇党委副书记）及场长易建华（新坊镇派驻企业干部）电话报告事故情况。随后陈健、易建华、新坊镇卫生院救护车、120救护车、119消防救援车陆续赶到现场进行救援，16点52分许伤者家属也赶到事故现场。18点10分许消防人员将伤者救出驾驶室，120救护车立即将伤者送往宜春市第一人民医院进行抢救，20点20分许伤者经抢救无效死亡。新坊镇政府随后向区政府、区应急管理局报告了事故，随后区应急管理局也按程序向市应急管理局报告了事故。                                                             （三）造成人员伤亡及经济损失情况

此次事故共造成一人死亡。死者：黄家盛、男，1997年11月20日出生，家住袁州区厚田路158号，初中文化。从2019年5月到该企业务工，偶尔从事矿山挖掘作业。事故直接经济损失约140万元。

三、事故发生的原因和事故性质

区事故调查组对调查取证的材料进行了综合分析，认定事故原因和事故性质如下：

（一）直接原因

企业平台排险作业时，挖掘司机黄家盛安全意识不强，忽视了作业面松动的大片岩体存在滑坡的安全风险，且未执行自上而下按顺序排险，违规操作，现场应急处置不当造成事故发生。

（二）间接原因

1、企业落实主体责任不力，存在分包、转包现象，造成管理混乱，乱采乱挖。

2、企业管理人员及挖掘机司机未经培训上岗作业，没有持证上岗。

3、企业安全管理不到位，没有认真执行隐患排查制度，安全检查不到位，排险作业没有制定具体安全措施。

4、矿领导带班不到位，安全监督员也不在现场，违章指挥、违章操作。

5、未严格按照设计要求自上而下顺序分台阶开采，多台阶作业。

（三）事故性质认定

调查组经调查核实相关事实认为，这是一起因安全隐患排查不到位、司机冒险作业操作不当而引发的一般生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

1、挖掘机司机黄家盛现场违规操作，使自己驾驶室处于危险区域，安全防范意识不足，处置不当，对事故负有直接责任。因黄家盛在事故中已死亡，不予追究。

2、宜春市新坊钽铌有限公司安全管理人员余早生，未取得安全资格证上岗，安全责任意识不强，未能及时发现及制止违章作业，隐患排查不力，对事故发生负有管理责任，依据《生产经营单位安全培训规定》第四条规定，建议企业调整余早生岗位或予以辞退。

3、宜春市新坊钽铌有限公司承包方现场负责人谢友华，未认真履行岗位职责，安全管理不到位，对事故发生负有重要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家总局令第15号）第45条规定，建议处以谢友华人民币捌仟元（8000）的罚款

4、宜春市新坊钽铌有限公司法人代表及主要负责人潘海江未认真履行企业主体责任，对企业存在分包、转包违规行为，安全管理、教育培训不到位，对事故负有主要管理责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款规定，建议处以潘海江人民币壹万贰仟元（12000）的罚款（2018年年收入42864.16）。

5、宜春市新坊钽铌有限公司场长易建华，新坊镇派驻企业干部，负责企业安全生产监管工作。安全管理不到位，隐患排查及整改不力，未及时采取有效措施消除事故隐患。违反了《江西省安全生产条例》第四十二条规定，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予易建华政务处分。

6、新坊镇党委副书记、宜春市新坊钽铌有限公司总经理陈健，派驻该企业主管日常工作。未能督促企业按设计进行开采，未认真执行隐患排查制度，隐患整改不力，对企业安全管理存在漏洞负有领导责任。建议陈健向新坊镇党委做出深刻书面检讨。

7、宜春市新坊钽铌有限公司安全管理混乱，专项整治工作开展不到位，导致事故的发生。依据《安全生产法》第一百零九条第一款规定，建议处宜春市新坊钽铌有限公司叁拾万元罚款。

五、事故防范措施。

1、宜春市新坊钽铌有限公司要深刻汲取“9·20”事故教训，举一反三，进一步强化管理，认真抓好非煤矿山专项整治工作，切实履行好企业的主体责任。全面组织员工的教育培训，切实提高员工的安全意识和业务素质；配齐、配足各工种人员，并持证上岗；进一步完善各项制度，如隐患排查治理制度、矿领导带班制度、现场安全管理制度等制度；严格按照设计要求进行开采，严禁分包、转包行为，杜绝多点、多台阶同时作业。复工前必须进行一次全面彻底的大排查，对照法律、法规和标准找出存在的问题，制定切实可行的整改方案，认真按要求进行整改，整改到位后按程序进行复工、复产。

2、新坊镇人民政府应切实履行好属地监管责任，加大辖区内企业安全生产工作的监督检查，严格按照“十五大”专项整治要求开展相关工作，特别要加强派驻企业安全管理，及时消除事故隐患，严格依法依规生产。举一反三，通过警示教育，加大对企业的督查力度，确保企业安全平稳。

“9·20”事故调查组

2019年11月19日