2021年9月29日10时56分，宜春钽铌矿有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡。袁州区政府成立由区应急管理局、区纪委监委、市自然资源局袁州分局、公安局袁州分局、区总工会等单位组成的事故调查组，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》和《江西省安全生产条例》等法律法规规定，对该事故进行了调查。事故调查组通过勘察作业现场，询问有关人员，查阅有关资料，形成如下调查报告。

一、企业基本情况

宜春钽铌矿有限公司位于新坊镇花桥村，企业于2020年12月08日在宜春市行政审批局变更登记注册，统一社会信用代码号：91360900xxxxxx680M，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：周金明。2021年3月完成采矿许可证延期，证号：C3600002011xxxxxx104264,开采矿种为铌钽矿、锂云母、长石、白花岗石、高岭土，生产规模为231.00万吨/年，开采标高由951米至640米标高，有效期至2048年3月6日。2021年03月10日完成安全生产许可证延期，证号：（赣）FM安许证字〔2012〕M1539号，有效期至2023年11月29日。2018年3月取得了安全生产二级标准化证书，证书编号：赣AQBK二00041〔2018〕，现正在申请新一轮二级标准化创建，属证照齐全的合法企业。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年9月29日，宜春钽铌矿有限公司正常上班，8：30-8：45分，该公司下属钟家市选矿厂磨重车间维修班副班长张霓组织维修组8人召开班前会并进行任务分工，安排柳建军、刘帅、柳建明、谭诗林四人负责3米长螺旋叶片拆除及齿轮拔除工作，其它3人维修振动筛。约8：50时，四人在张霓带领下进入工作现场进行齿轮拔除工作，齿轮拔除工作至10：10时，因千斤顶顶裂了其垫在下面的底板，副班长张霓又重新安排分工，谭诗林加焊底板，柳建军焊接修复斗箱，刘帅和柳建明拆除附近另一段12米长未拆完的螺旋叶片，约8吨重，之前另一班组于27日和28日也对该段螺旋叶片进行了拆除。之后，副班长张霓离开了现场，到振动筛现场指挥帮助更换管道。刘帅和柳建明便开始对这段螺旋叶片进行拆除，在拆除螺旋叶片过程中，两人靠一侧进行拆除，造成螺旋叶片重心失衡，10：56分螺旋轴突然发生滚动，刘帅被滚动的螺旋叶片撞倒在地并被压在后背上。

（二）信息报告及前期应急处置情况

事故发生后，附近的柳建军等3人立即合力推螺旋轴，可该轴太重无法推动，工段长凌浩恰巧也巡查到此，看到情形后，安排柳建军立即去开启起重机，用行车吊起螺旋主轴方法现场救人，同时向副厂长刘永军汇报相关情况。副厂长刘永军接到事故报告时，恰巧书记张刚、另一名副厂长、刘永军等4人均在厂长郑学辉办公室召开会议，郑学辉接事故报告后停止会议，立即前往事故地点，并向公司分管负责人、安环部、技术部、调度室报告情况。同时要求安全员龚紫强拨打120急救电话，并向公司门诊部请求救援，约11时郑学辉等人均陆续赶到了现场。

约3分钟后刘帅被救出，凌浩等人及时前去安抚，当时刘帅意识还算清醒，身体无明显外伤，嘴角流了点血。公司门诊吴玉芳等三名医护人员于11：20时赶到现场，并立即组织输氧、血压检查等。11：40时120急救救护车赶到现场并立即进行了现场急救，约11：45时120救护车将伤者送往宜春市人民医院进行抢救，经宜春市人民医院抢救无效，于当日约13时确认其死亡。

（三）事故信息报送情况

2021年9月29日10时59分工段长凌浩向钟家市选矿厂厂长郑学辉电话汇报了事故情况，2021年9月29日11时54分，郑学辉将事故及抢救情况向公司党委书记周金明、总经理涂春根直接报告，接报告后，总经理涂春根立即赶赴现场。约12时50分宜春钽铌矿有限公司用电话分别向区应急管理局和集团公司报告了事故情况。接宜春钽铌矿有限公司事故报告后，袁州区应急管理局局长带领局分管领导等人员赶到现场指导事故救援抢险工作，随后区应急管理局按程序分别向市应急管理局、区委区政府报告了此事故。

三、造成人员伤亡及经济损失情况

此次事故共造成一人死亡。死者刘帅，男，1998年5月12日出生，贵州省瓮安县瓮水办事处长征路170号01号，大专学历，于2018年9月到该公司从事维修、电焊工作。本次事故直接经济损失约125万元。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组对调查取证的材料进行了综合分析，认定事故原因和性质如下：

（一）直接原因

螺旋体在拆卸过程中固定不牢，发生滚动，将刘帅（死者）撞倒并压在后背上，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.作业前安全确认不实：一是螺旋体在拆卸过程中虽有支撑防护，但选择的支撑防护物品无法固牢螺旋体且未及时发现；二是螺旋叶片拆除作业风险辨识不到，对安全注意事项交底不清且没有针对性；三是带班班长重新安排分工后、作业前，未及时进行岗前安全确认。

2.事故现场地面堆放材料、配件较多，定置管理不规范。检修作业场地小、条件受限，螺旋体一端摆放于铁管上，导致螺旋体拆卸过程中存在安全隐患。现场作业噪音大环境差，易使人产生疲劳。

3.拆卸作业不规范。一是作业现场未有专人指挥；二是职工拆卸作业未按操作规程要求进行；三是班组人员的安全意识和互保联保意识差，联保互保工作不到位。

4.企业安全管理不到位。一是隐患排查不深入、不彻底，未能及时发现作业现场存在的安全隐患并消除；二是安全培训不到位，拆卸作业前未组织职工认真学习操作规程。

（三）事故性质认定

调查组经调查核实认为，这是一起因安全防范措施不到位，职工违章作业而引发的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对责任单位的处罚建议

宜春钽铌矿有限公司企业主体责任落实不到位。隐患排查不深入不彻底，现场作业前未进行风险辨识及安全确认，维修作业安全培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十八条的规定，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由袁州区应急管理局对该公司给予伍拾万元整（小写：500000.00元）的罚款。

(二)对责任人员给予行政处罚的建议

1.刘帅，男，1998年出生，宜春钽铌矿有限公司钟家市选矿厂磨重车间维修职工。维修作业前未对螺旋体固紧固牢，未按规程操作，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.张霓，男，1993年出生，磨重车间副班长。事发当天分工作业前未进行风险辨识及岗前安全确认，现场管理不力，对事故负直接管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《安全生产领域违法行为行政处分暂行规定》第十二条第（一）项规定，依照该企业员工人事管理权限，建议其主管部门给予张霓行政记大过处分。

3.凌浩，男，1988年出生，磨重车间工段长。对磨重车间维修作业组织教育培训不到位，隐患排查不力，对事故负直接管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《安全生产领域违法行为行政处分暂行规定》第十二条第（一）项规定，依照该企业员工人事管理权限，建议其主管部门给予凌浩行政记大过处分。

4.刘永军，男，1984年出生，钟家市选矿厂安全副厂长。对磨重车间隐患排查不力，对企业维修现场混乱督促整改不力，对事故负直接领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《安全生产领域违法行为行政处分暂行规定》第十二条第（一）项规定，依照该企业员工人事管理权限，建议其主管部门给予刘永军行政记过处分。

5.郑学辉，男，钟家市选矿厂厂长。安全管理不到位，对企业安全教育培训、隐患排查督促整改不力，对事故负主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条，依据《安全生产领域违法行为行政处分暂行规定》第十二条第（一）项规定，依照该企业员工人事管理权限，建议其主管部门给予郑学辉行政警告处分。

6.易建华，男，中共党员，新坊镇政府应急办主任。未认真履行对企业的监管职责，对事故负有监管不力的责任，建议由新坊镇党委、政府对其进行提醒谈话。

六、事故防范措施

1.深刻吸取事故教训。时刻绷紧安全生产弦，深刻吸取事故教训，举一反三，扎扎实实开展事故案例警示教育；组织全公司管理人员、全体职工，分批到事故现场开展警示教育。扎实开展员工教育培训，切实提高员工的安全意识和业务素质，强化企业安全生产主体责任落实。

2.深入开展安全隐患大排查。要按照“不留盲区、不留死角、做到全覆盖”的要求，彻底消除安全隐患。以非煤矿山行业专项整治为抓手，全面排查管控安全风险。

3.严格执行岗前作业现场确认制度。开始作业前，必须对照作业现场安全确认表，逐项进行排查，确保消除隐患后方可进入现场进行作业，切实做到“先安全后生产，不安全不生产”。

宜春钽铌矿有限公司“9.29”

物体打击事故调查组