2019年5月18日22时24分，江西宝江锂业有限公司锂辉石线窑炉车间检修,在进行铲除窑皮（烧结在炉膛上）作业时，发生一起物体打击事故，致1人死亡。袁州区政府于2019年5月19日成立由区应急管理局、区纪委监委、区工信局、公安袁州分局、区市场监管局、区总工会等单位组成的事故调查组，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《江西省安全生产条例》和《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规规定，对该事故进行了调查。事故调查组通过对现场勘察，询问有关人员，查阅有关资料，形成如下报告。

一、基本情况

江西宝江锂业有限公司位于宜春市袁州区机电产业基地，沪昆高速彬江收费站路口处，公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），现有员工160人。公司法人代表：罗清华，注册资本：8000万人民币，成立日期：2017年8月4日，营业期限：2017年8月4日至2037年8月3日，经营范围：利用锂精矿产品研发及加工、生产、销售碳酸锂、氢氧化锂系列产品，国内贸易，国际贸易，货物及技术进出口业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营业务）。统一社会信用代码：913609xxxxxxxxN09U。公司于2017年8月开工建设，2018年4月份江西宝江锂业有限公司与宜春银锂新能源有限公司签署建设1.5万吨锂盐生产线代建协议（2条锂辉石生产线和1条氢氧化锂生产线），目前2条锂辉石产线已建成并于2019年2月份交付江西宝江锂业有限公司使用，已进入设备调试阶段，公司氢氧化锂生产线计划10月份完成，2018年6月7日已取得袁州区发改委立项批复，公司正在办理危险化学品安全生产许可证。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2019年5月18日晚上22时24分，江西宝江锂业有限公司锂辉石线窑炉车间检修期间，因作业需要，在工段长寇振初的现场指挥下，焙烧工郭小林、陈新、彭小华、谢伟仪、王怀春、彭清良等6人一起进入窑炉炉膛，进行铲除窑皮（烧结在炉膛上）检修作业。22时27分，在作业过程中，窑皮从炉膛上坠落，击中郭小林头部，发生一起物体打击事故。22时52分急救车赶到现场，医生对郭小林进行急救，经抢救无效于23时23分左右死亡。

（二）事故信息接报及前期应急处置情况

2019年5月18日22：27左右事发后，带班段长寇政初打电话给公司生产部长张志超，并立即安排工人陈新拨打“120”电话求救。30分钟左右救护车赶到现场对郭小林进行抢救。江西宝江锂业有限公司生产部长张志超接到现场人员报告后，立即向安全副总易发林报告事故情况，易发林随后向法人代表罗清华进行了汇报，易发林23点左右赶到事故现场处理相关事宜，并于23：25向袁州区机电产业基地汇报事故情况。随后机电产业基地党政主要领导及安全生产分管领导均赶到现场，组织召开现场会，部署安排有关工作，并于5月19日凌晨1:16向区安委办报告事故信息。区安委办随后向市安委办报告事故信息。

三、人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

死者：郭小林，1986年1月出生，江西省宜春市袁州区彬江镇船坊村郭家组人，系江西宝江锂业有限公司的工人。

四、事故发生的原因和事故性质

事故调查组对调查取证的材料进行了综合分析，认定事故原因和事故性质如下：

（一）直接原因

江西宝江锂业有限公司组织员工到锂辉石线窑炉中进行去窑皮作业时，未进行有限空间（窑炉清理）作业岗前培训，没有在上岗前告知员工有关注意事项，每次进行电钻钻窑皮施工前没有采取清理松动窑皮等相应安全措施，违规冒险作业，导致物体打击事故发生。

（二）间接原因

江西宝江锂业有限公司：一是企业安全生产主体责任落实不到位，主要负责人安全意识淡薄；二是企业安全管理制度不完善，作业现场无岗位操作规程，未张贴危害因素告知卡，无警示标识牌；三是现场检查流于形式。落实安全生产管理制度不到位，未及时发现和整改隐患。四是安全生产管理机构履职不到位，配备人员不足，公司分管安全副总和安环部长近两三个月一直忙于环保审批工作；五是安全教育培训不到位，未组织开展岗位规程和安全操作技能等教育培训，现场管理人员和作业人员安全意识淡薄。

袁州区机电产业基地：一是安全生产监管执法人员配备不足，未配备安办主任；二是挂点领导对安全生产工作不熟悉，未能督促企业及时将发现的隐患整改到位；三是监管执法装备配备不足，未按照规定配备执法车辆。

（三）事故性质认定

根据事故调查所确认的事实，调查组认为，这是一起由江西宝江锂业有限公司落实安全生产监督管理职责不到位，公司安全管理人员监管不到位，现场监管人员失职，现场作业人员冒险作业引发的生产安全责任事故。江西宝江锂业有限公司对该事故的发生应负主要责任,公司各层级安全管理人员对该事故的发生均应负一定责任。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.郭小林凭经验进行电钻钻窑皮施工，且施工时没有采取防止松动窑皮坠落等相应安全措施，冒险施工，对物体打击事故发生负事故主要责任，鉴于其已死亡，不再追究责任。

2.寇政初，1982年生，江西宝江锂业有限公司冶金段窑炉工段长，对本工段工作人员安全教育培训不到位，安全管理制度落实不到位，对施工作业现场未落实有效安全防范措施，负直接管理责任。未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（三）项、第（五）项、第（六）项规定的法定职责，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项、第（三）项规定，建议给予警告并处八千元人民币罚款。

3.徐小江，男，1970年生，江西宝江锂业有限公司安环部长，对安全教育培训不到位，安全管理制度落实不到位，安全管理失职，负直接管理责任。未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（三）项、第（五）项、第（六）项规定的法定职责，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项、第（三）项规定，建议给予警告并处九千元人民币罚款。

4.易发林，男，1978年生，江西宝江锂业有限公司安全生产负责人，对公司人员安全教育培训不到位，安全管理制度落实不到位，负有直接领导责任。未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（三）项、第（五）项、第（六）项规定的法定职责，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项、第（三）项规定，建议给予警告并处一万元人民币罚款。

5.罗清华，男，1970年生，江西宝江锂业有限公司法定代表人，对公司人员安全教育培训不到位，安全管理制度落实不到位，负主要领导责任。未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项规定的法定职责，依据《中华人民共和国安全生产法》第五条、第九十二条第（一）项规定，建议处二万九千元人民币罚款（2018年年收入99770.39元）。

6.江西宝江锂业有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议处四十万元人民币的罚款。

7、袁州区机电产业基地管委会及挂点干部未能督促企业将安全管理制度和员工教育培训工作落实到位，未能督促企业及时将发现的隐患整改到位，该事故的发生对全区造成了不良影响。责令袁州区机电产业基地管委会向区委区政府做出深刻检查，并建议区纪委监委对袁州区机电产业基地管委会挂点江西宝江锂业有限公司胡赟进行诫勉谈话。

六、事故防范和整改措施

1.江西宝江锂业有限公司要认真吸取“5·18”事故教训，加大隐患排查治理力度，杜绝此类事故再发生。认真吸取事故教训，举一反三，开展一次大排查大整治及时发现问题及时处理。

2.从严落实企业安全生产主体责任。要进一步建立健全安全生产管理制度和安全生产责任制；要强化隐患排查治理，及时发现和消除事故隐患，切实做到不安全不作业、作业必须安全。

3.进一步开展从业人员的教育和培训，提高从业人员的法律意识、安全生产意识和操作技能。

4.加强安全技术管理。按要求制定和完善各类技术资料，强化对安全生产的规范和指导，确保生产作业过程中作业环境的安全和人的行为安全。

5.袁州区机电产业基地有针对性的对园区各企业开展一次安全隐患大排查、大整治，及时消除隐患。进一步加强安全监管工作，特别要加强对企业主体责任落实的监管，落实属地监管责任。要配齐配全安全监管人员和监管执法装备。要牢固树立“红线”意识，坚持以人为本、生命至上，切实强化安全监管责任；要坚持依法监管，不断加大监管力度，做到执法有重点、监管无盲区，切实提高监管的针对性和实效性。