2020年5月30日20时58分左右永安市胜达科技发展有限公司1号炉燃烧室在排压点火过程中发生爆燃，导致燃烧室墙体倒塌，发生一起物体打击事故，造成一名工人死亡，直接经济损失约150万元。

市应急局接到报告后，立即派员赶赴事故现场了解事故情况并对事故现场进行勘验。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，受永安市人民政府委托，市应急局牵头组织市监察委、公安局、总工会等有关部门成立永安市胜达科技发展有限公司“5·30”物体打击事故调查组，依法开展事故调查。并聘请黄国添、陈仁资、蔡为民三位工程师组成技术专家小组，协助事故调查。调查组对该起事故进行现场勘察、调查取证和综合分析，认定这是一起安全生产责任事故。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

永安市胜达科技发展有限公司（以下简称胜达科技公司），成立于2018年06月27日，法定代表人为詹某长，注册资金1000万元，经营范围为节能技术推广服务；利用废旧轮胎、废塑料、废机油生产销售高清洁复合油、重燃油、胶粉、钢丝和碳黑。

生产承包情况：2019年8月30日，胜达科技公司与李某康以代生产加工方式签订生产承包合同。胜达科技公司负责提供场地，设备及生产线，包括材料、设备和水电费等；李某康负责生产流程和人员招工及工资等。胜达科技公司以每吨280元生产工资与李某康结算。李某康以个人名义向胜达科技公司签订承包合同，其本人只作为公司现场管理人员负责生产工艺流程操作和生产作业人员管理，且无法人资质。

（二）事故发生地点

胜达科技公司1号炉燃烧室。

（三）事故死亡人员名单

1. 罗某帅，男，福建省永安市大湖镇增田村XXX号，身份证号：35XXXXXXXXXXXXXXXX，系胜达科技公司点火工。

二、事故发生经过、应急救援情况

2020年5月30日19时左右李家富跟罗某帅接班，1号、2号裂解炉在正常运行，20时35分李某富和罗某帅到厂房外面抽烟，罗某帅先抽完进去厂房巡查，发现1号裂解炉炉膛压力偏高（按照操作规程炉膛压力超过0.15MPa就要去燃烧室排压点火）,罗某帅到燃烧室去点火排压，在点火的时候发生爆燃，导致燃烧室坍塌。李某富在裂解炉机台听到爆炸声，看到燃烧室着火坍塌，就和李某康跑到事发现场先用灭火器灭火，厂里的其他人员分组搜救罗某帅。21时左右李某康向“110”报警、詹某景向“120”报警求助，21时10分110、119赶到现场，21时30分左右消防救援人员把罗某帅施救出来，经120医生现场抢救无效死亡。

胜达科技公司裂解设备工艺流程：进料→裂解器（产生不凝可燃气）→分油器→冷凝→出料（复合油、重燃油、胶粉、钢丝和碳黑）。不凝可燃气通过管道引到燃烧室燃烧排放。废气燃烧室废气主要成分为：SO2、NOX、H2S、NMHC等，废气燃烧室为砖混结构，内衬耐火泥，废气燃烧室为间歇性操作，当裂解炉内压力达到指标后排入废气燃烧室燃烧排放，裂解结束后停用。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

胜达科技公司点火工罗某帅安全意识淡薄，在未认真检查燃烧室内是否存在裂解废气的情况下，忽视安全，冒险进行点火作业。经技术专家小组对事故原因技术分析，认为是进气阀点火前内漏，裂解废气长时间处于泄露状况，燃烧室内气体形成混合性爆炸气体，遇火源后发生燃爆，燃烧室墙体受冲击瞬间倒塌，导致点火工罗某帅躲避不及被倒塌墙体掩埋死亡。罗某帅冒险作业的不安全行为和裂解废气泄露造成环境的不安全状态是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

胜达科技公司安全主体责任落实不到位。一是未依法依规制定安全规章制度。没有建立健全和落实安全生产责任制，未制定相关安全管理制度和岗位操作规程，没有组织制定并实施本企业的生产安全事故应急救援预案。二是隐患排查治理不到位。未建立事故隐患排查治理制度，未组织开展隐患排查治理，作业现场管理不到位。三是安全生产教育和培训不到位。既没有制定企业安全教育培训管理制度，也没有进行三级安全教育和有关操作规程的培训记录。

（三）事故性质

经调查认定，永安市胜达科技发展有限公司“5·30”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及对事故责任的处理建议

1、罗某帅，男，1977年3月出生，胜达科技公司点火工。安全意识淡薄，在未认真检查燃烧室内是否存在裂解废气的情况下，忽视安全，冒险进行点火作业，引发燃爆，导致其被倒塌的墙体压住，经抢救无效死亡。罗某帅忽视安全，冒险作业的不安全行为是造成本起事故的直接原因之一，对本起事故应负直接责任。鉴于其本人已死亡，故不再追究其责任。

2、李某康，男，1979年5月出生，胜达科技公司现场管理人员。作为现场管理人员管生产管安全，对企业生产安全管理履职不到位；未及时制止与纠正工人冒险作业；未能对作业现场进行认真检查，及时发现排除事故隐患，导致事故发生，对本起事故的发生负有管理责任，建议由胜达科技公司按照公司相关规定予以处理。

3、郭某明，男，1962年5月出生，胜达科技公司副总经理兼公司安全员。作为公司副总经理兼公司安全员，履行职责不到位，没有组织实施对相关人员进行安全教育培训并如实记录教育培训情况；未能及时有效制止和纠正冒险作业行为，未能对作业现场进行认真检查，及时发现排除事故隐患，导致事故发生，违反《安全生产法》第二十二条等相关规定，对本起事故的发生负有管理责任，建议由胜达科技公司按照公司相关规定予以处理。

4、詹某长，男，1972年2月出生，胜达科技公司法定代表人、总经理。作为公司的法定代表人、总经理，对企业安全生产管理履职不到位：未建立健全本单位安全生产责任制；未组织制定并落实本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，并全面实施；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。违反《安全生产法》第十八条第（一）、（二）（三）、（五）项规定，对本起事故的发生负有主要管理责任。建议由永安市应急局按《安全生产法》第九十二条第（一）项规定予以其上一年年收入百分之三十的行政处罚。

5、永安市胜达科技发展有限公司，企业安全生产主体责任落实不到位。未依法依规建立健全本单位安全生产责任制、相关安全管理制度和岗位操作规程；安全教育培训不到位，未组织制定本单位安全生产教育和培训计划，没有依法依规实施对从业人员的安全教育培训和建立安全教育记录档案；未在有较大危险因素的生产车间及有关设施上设置明显的安全警示标志；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。导致事故发生，违反《安全生产法》第四条、第十九条、第二十五条、第三十八条、第四十一条等有关规定，对本起事故的发生负有主要责任。建议由永安市应急局按《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定予以行政处罚。

五、事故防范和整改措施

为认真吸取事故教训，举一反三，有效防范类似事故再次发生，提出以下措施建议：

1、永安市胜达科技发展有限公司要进一步落实企业主体责任，结合安全整治三年行动，提高安全生产条件：一要召开一次事故剖析会，深刻汲取事故教训，结合安全整治三年行动举一反三，查找安全生产工作中存在问题和薄弱环节，加强安全管理，及时消除事故隐患，避免同类事故发生；二要加强作业现场的安全管理，要加强企业安全生产责任体系建设，进一步建立健全安全生产规章制度和安全生产责任制，严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，及时制止纠正违章作业行为，消除事故隐患。三要加强作业现场的安全警示标识管理，在较大危险因素的场所设置明显的安全警示标志。四要加强从业人员安全生产教育和培训工作，认真落实《生产经营单位安全培训规定》开展三级安全教育培训，特别是现场施工人员岗前安全教育培训和岗位操作规程培训，不断增强从业人员的安全生产意识和操作技能，防止各类违章行为的发生；五提升设备本质安全水平，应改进燃烧室的点火方式，增设可燃气体检测报警功能，在燃烧室设置一面泄压面，进一步提高本质安全，降低风险等级，防范事故发生。

2、曹远镇人民政府要认真落实属地安全监管职责，加强对本辖区生产经营单位安全生产状况的监督检查；要加强日常检查，及时督促生产经营单位事故隐患整改，坚决制止此类事故的再次发生。

3、根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十三条规定，要求永安市胜达科技发展有限公司、曹远镇人民政府接到本报告批复件后1个月内，将事故防范和整改措施情况（永安市胜达科技发展有限公司反馈内容应含相关人员处理结果）书面向永安市安委会办公室反馈。