2022年5月30日8时12分左右，荔城区西天尾镇霞梧201916地块建筑工地21#楼东侧发生1起高处坠物亡人事故，造成1人死亡。2022年6月6日，区政府成立了由区应急管理局、莆田市公安局荔城分局、区住建局、区总工会、西天尾镇人民政府等单位相关人员为成员的“5·30”高处坠物亡人事故调查组，邀请区监察委参与监督，对事故展开调查。调查组通过现场勘察、查阅有关资料、对相关人员询问和多方取证，查明了事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理意见和事故防范建议措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、施工总承包单位

厦门××建设工程集团有限公司（以下简称“××建设公司”），成立于1998年10月10日，法定代表人谢某某，注册资本72500万元人民币，类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），资质类别及等级为建筑工程施工总承包特级、钢结构工程专业承包壹级。

2、事故肇事人单位

福建省××建设发展有限公司（以下简称“××发展公司”），成立于2015年02月09日，法定代表人宋某，注册资本1000万元人民币，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），资质类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包三级。

3、事故受害人单位

福建省××生态景观工程有限公司（以下简称“××生态公司”），成立于2007年06月05日，法定代表人兰某某，注册资本1600.0098万元人民币，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），资质类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑工程施工总承包三级、市政公用工程施工总承包三级、古建筑工程专业承包三级、城市及道路照明工程专业承包三级、环保工程专业承包三级。

4、施工监理单位

福建××工程项目管理有限公司（以下简称“××项目公司”），成立于2003年12月17日，法定代表人游某某，注册资本3000万元人民币，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），监理业务范围为房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级。

（二）事故受害人基本情况

柯某某，女，汉族，住莆田市城厢区某某镇某某村，××生态公司雇员，2022年5月30日于本起事故中死亡。

二、事故发生经过及事故处置情况

（一）事故发生经过

2022年5月30日上午7时许，××生态公司雇员柯某某、朱某某、蔡某某等人由××生态公司项目负责人余某某安排，到21号楼铺草坪。8时许，三人工作至21号楼东侧。事故发生时，柯某某处在朱某某的身后、蔡某某的前面。

7时30分许，××发展公司栏杆工程施工员罗某、李某某二人进入21号楼作业。事故发生时，二人在八层东侧的阳台上安装栏杆顶板。

8时12分许，二人将顶板抬放至阳台栏杆上后，罗某松手去拿工具，李某某没有扶好顶板，导致顶板掉落，砸中正在楼下铺草坪的柯某某头部，发出“砰”的一声。听到声音后，朱某某转身、蔡某某抬头，即看到柯某某倒在地上、头部流血，所佩戴的安全帽被砸坏、掉落一边，二人遂呼喊“救命”。

李某某在顶板掉落后，从阳台探身往下看，发现顶板砸到了人，便与罗某一起赶紧下楼查看。到一楼后，李某某拨打120，2次没打通，便电话通知了××发展公司项目现场负责人兼专职安全生产管理人员宋某某。

（二）事故应急处置情况

8时50分许，宋某某在前往现场途中拨打了110报警，并随后电话通知了××建设公司专职安全生产管理人员朱某某，并于8时55分许到达现场。

9时许，朱某某接到报告后赶到现场，询问宋某某得知已拨打110报警，但120电话没有打通，便立即叫来公司司机，并组织有救护知识的人员，使用就近获取的木板将受害人柯某某抬上车子，送往莆田学院附属医院抢救，随后电话通知了××建设公司项目负责人林某某和××项目公司专业监理蔡某某。

宋某某在接到事故报告后虽有拨打110报警，但其作为事故肇事人单位××发展公司的项目现场负责人兼专职安全生产管理人员，和作为事故受害人单位××生态公司项目负责人的余某某，均未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的有关规定，在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门（荔城区应急局）和负有安全生产监督管理职责的有关部门（荔城区住建局）报告。

110接警后转警莆田市公安局西天尾派出所，并联动通知了市安办，市安办随后通知了荔城区安办。

9时10分许，西天尾派出所民警许某某赶到事故现场处警。

9时25分许，受害人柯某某送到莆田学院附属医院，该院急救中心主任黄某某组织医护人员对柯某某进行抢救。

10时13分许，柯某某经抢救无效，被宣布临床死亡。

10时37分许，荔城区应急管理局、荔城区住房和城乡建设局及荔城区西天尾镇等相关人员，赶到事故现场，核实事故情况并协调应急处置有关事宜。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，在荔城区西天尾镇人民调解委员会的主持下，事故赔偿等后期处置工作于事故当日妥善完成，达成了协议和谅解，事故受害人家属领取了126万元补偿金。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起物体打击事故造成1人死亡。截至目前，直接经济损失126万元。

四、事故类别、原因和事故性质

（一）事故类别

物体打击事故。

（二）事故原因分析

1、直接原因

根据事故调查和《荔城区西天尾镇霞梧201916地块建筑工地“5·30”高处坠物亡人事故技术分析报告》，认定此次事故的直接原因为：罗某、李某某忽视安全，在可能存在交叉作业、相应防护措施未落实、也未观察下方的情况下作业，李某某操作错误，顶板紧固不牢导致掉落，直接砸中于坠物下方作业的柯某某，导致此次事故发生。

2、间接原因

（1）余某某作为××生态公司所分包景观工程的项目负责人，违反管理要求，擅自改变施工进度安排，且未向××建设公司和××生态公司报备，导致施工进度安排之外的异常交叉作业，是造成本起事故的间接原因之一。

（2）宋某某作为××发展公司所分包栏杆工程的现场负责人兼专职安全生产管理人员，违反管理要求，未到施工现场召开班前会并对施工人员进行安全技术交底，导致施工人员安全意识缺失，忽视安全要求，也导致了宋某某自己未能发现施工现场可能存在的交叉作业进而设置应有的隔离警戒区并进行监护，造成交叉作业存在防护缺陷，是导致本起事故的间接原因之一。

（3）万某某作为××发展公司栏杆工程技术负责人，未依照《建设工程安全生产管理条例》第二十七条要求在栏杆工程施工前对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，其对栏杆工程进行的内部安全技术交底不到位，导致了罗某、李某某、宋某某三人安全意识缺失，忽视安全要求，是导致本起事故的间接原因之一。

（4）建筑施工单位××发展公司从事建筑装饰装修工程，任用未取得《住房和城乡建设领域专业人员岗位培训考核合格证书》的宋某某作为项目现场负责人兼专职安全生产管理人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条的规定，未依法落实企业主体责任，是造成本起事故的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，荔城区西天尾镇霞梧201916地块建筑工地“5·30”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和事故责任者处理建议

（一）对事故有关单位的责任认定与处理意见

1.厦门××建设工程集团有限公司。××建设公司按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》等法律、行政法规以及部门规章对安全生产的有关规定，建立健全了全员安全生产责任制度和安全生产规章制度、安全操作规程，对其总承包的建设工程编制了《施工设计组织》和《施工安全方案》，投入了保证安全生产条件所需的资金，开展了安全生产教育培训，与××发展公司、××生态公司签订安全协议明确了各自责任，对有关安全施工的技术要求向××发展公司、××生态公司有关人员作出了详细说明并由双方签字确认（安全技术交底），在项目施工过程中进行了定期和不定期的专项安全检查，就发现的事故隐患进行了整改，落实了对各班组、各分包单位的安全生产责任考核，基本落实了其总承包单位的主体责任。且由于本起事故是因施工进度安排之外的异常交叉作业导致，××建设公司在不知情下事实上无法实现统一协调管理。建议荔城区住房和城乡建设局对××建设公司进行约谈，责成其对在建的项目开展全面排查，防止类似情况的发生，并将排查整改情况以书面形式报告区住建局。

2.福建省××建设发展有限公司。建筑施工单位××发展公司未依法落实企业主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条的规定，任用未取得《住房和城乡建设领域专业人员岗位培训考核合格证书》的宋某某作为栏杆工程（建筑装饰装修工程）项目现场负责人兼专职安全生产管理人员，管理上存在缺陷，对事故的发生负有责任，建议荔城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定依法予以行政处罚。

3.福建省××生态景观工程有限公司。××生态公司编制了《景观工程施工方案》，对有关人员进行了教育培训和安全技术交底，因其项目负责人余某某擅自改变施工进度安排，且未通知××建设公司及××生态公司，事故的领导责任、主要责任在于余某某个人的擅自组织作业行为。建议荔城区住房和城乡建设局对××生态公司进行约谈，督促其开展安全生产自查自纠，整改情况以书面形式报告区住建局。

4.福建××工程项目管理有限公司。栏杆顶板安装不属于危大工程、隐蔽工程、关键部位、关键工序等应旁站监理的工序，导致本起事故的异常交叉作业不属于正常施工进度的交叉作业，无法预见并有效监理。但在事故调查中，调查人员发现××项目公司的有关监理资料存在一些问题，如：《监理日志》和《安全监理日志》记录存在不一致、《监理安全巡检记录表》与《监理日志》《安全监理日志》的记录存在不一致、《监理通知单》与《监理日志》《安全监理日志》的记录存在不一致。

以上问题虽与事故的发生没有必然联系，但反映出××项目公司的监理工作还存在需要进一步完善的环节。建议荔城区住房和城乡建设局对××项目公司进行约谈，督促其抓好整改落实，整改情况以书面形式报告区住建局。

5.荔城区建设工程质安站对建设工程安全生产“双随机”动态考评检查工作过程不够细致，建议责成荔城区建设工程质安站向荔城区住房和城乡建设局作出书面检查。

（二）对相关责任人的责任认定与处理意见

1.罗某，男，汉族，住四川省古蔺县人，××发展公司栏杆工程施工员。经查，罗某在作业过程中忽视安全要求，在防护缺陷的状态下作业，作业前未观察下方情况，导致柯某某被紧固不牢而掉落的顶板砸中头部经抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任。罗某的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议福建省阔展建设发展有限公司根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，对其批评教育、依照公司有关规章制度予以处分，并将有关处理结果书面报告荔城区住房和城乡建设局。

2.李某某，男，汉族，住四川省古蔺县人，××发展公司栏杆工程施工员。经查，李某某在作业过程中忽视安全要求，在防护缺陷的状态下作业，作业前未观察下方情况，在作业中操作错误导致顶板紧固不牢而掉落，造成柯某某被顶板砸中头部，经抢救无效死亡，对事故的发生负有直接责任和主要责任。李某某的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议福建省阔展建设发展有限公司根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，对其批评教育、依照公司有关规章制度予以处分，并将有关处理结果书面报告荔城区住房和城乡建设局。

3.余某某，男，汉族，住福建省惠安县人，××生态公司项目负责人。经查，余某某作为××生态公司所分包景观工程的项目负责人，违反管理要求，擅自改变施工进度安排，且未向××建设公司和××生态公司报备，导致施工进度安排之外的异常交叉作业，致使柯某某在不知情的情况下处于高处坠物风险区域作业，被掉落的顶板砸中头部，经抢救无效死亡，对事故的发生负有领导责任和主要责任；同时，余某某未按规定及时报告事故信息，构成了迟报。余某某的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，建议荔城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条的规定依法予以行政处罚。

4.宋某某，男，汉族，住四川省古蔺县人，××发展公司项目现场负责人兼专职安全生产管理员。经查，宋某某作为××发展公司所分包栏杆工程的现场负责人兼专职安全生产管理人员，未落实项目现场负责人兼专职安全生产管理人员的安全管理职责，违反管理要求，未到施工现场召开班前会并对施工人员进行安全技术交底，导致施工人员安全意识缺失，忽视安全，也导致了宋某某自己未能发现施工现场可能存在的交叉作业进而设置应有的隔离警戒区并进行监护，造成交叉作业存在防护缺陷，对事故的发生负有领导责任和主要责任；同时，宋某某未按规定及时报告事故信息，构成了迟报。宋某某的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，建议荔城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条的规定依法予以行政处罚。

5.万某某，男，汉族，住四川省古蔺县人，××发展公司副总兼栏杆工程技术负责人。经查，万某某作为××发展公司所分包栏杆工程的技术负责人，未依《建设工程安全生产管理条例》第二十七条要求落实其技术负责人职责，对事故的发生负有领导责任，间接导致了事故的发生。万某某的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，建议荔城区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定依法予以行政处罚。

六、事故防范建议措施

（一）牢固树立安全生产红线意识

各镇街、区直有关部门要深刻吸取事故教训，贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列重要讲话精神，牢固树立安全生产红线意识，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，压紧压实部门安全监管责任，举一反三，结合本辖区、本部门实际情况，突出重点、强化措施，依法加大执法检查力度，不断改进监管执法方式方法，建立健全安全生产长效机制，督促企业落实安全生产主体责任，确保生产安全。

（二）落实企业安全生产主体责任

区住建部门要按照“三个必须”的原则，督促建设、施工、监理等单位严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等安全生产有关法律法规，落实企业主体责任。施工总承包单位要认真开展全面隐患排查整治，加强对分包单位的统一安全管理；施工分包单位要严格落实安全生产主体责任，加强安全教育培训，提高从业人员安全素质和安全意识，落实安全生产规章制度和操作规程；监理单位加强对公司注册监理工程师和监理人员的从业管理，强化现场施工安全情况把控，坚决杜绝事故隐患，确保生产安全。区住建局要责令施工总承包单位××建设公司对其负责的建设项目开展全面排查，并责令监理公司加强日常监管，督促整改事故安全隐患，坚决杜绝类似事故发生。

（三）扎实开展建筑施工领域专项整治行动

要继续深入推进建筑施工行业领域安全生产专项整治三年行动，完善检查方案和检查内容，对全区范围内在建工程项目开展“全覆盖”检查。同时，要采取现场处理、责令整改、行政处罚、行政强制等执法措施，促进工程建设各方参建主体依法落实安全生产主体责任。