2020年10月28日12时20分许，龙岩市森塔建材有限公司（以下简称森塔建材公司）发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定及区政府领导批示精神，2020年11月6日区人民政府成立由区应急管理局牵头，区公安分局、自然资源局、总工会、交通运输管理局等部门组成的森塔建材公司“10•28”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区纪委监委派员参加，依法开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析，查明了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故调查报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位情况

1.工商营业执照。公司名称：森塔建材公司统一社会信用代码：91350822MA324F5H8E；类型：有限责任公司；法定代表人：张*秀；注册资金：壹佰万圆整；成立日期：2018年9月28日；营业期限：2018年9月28日至2048年9月27日；注册住所：福建省龙岩市永定区凤城街道龙凤花园雅文居17号楼一层8号店；（1）一般经营范围：建筑材料销售,五金批发,建筑陶瓷制品销售,电气设备销售,日用家电零售,日用电器修理,机械电气设备制造,家用电器制造,电子产品销售,机械设备销售,智能输配电及控制设备销售(除依法须批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；（2）许可项目：矿产资源（非煤矿山）开采，各类工程建设活动，建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；登记时间：2020年7月23日。

2.福建省临时用地许可证。用地单位：森塔建材公司；临时用地名称：靖永高速公路A4合同段路基工程废弃石渣加工场；核准用地机关及时间：龙岩市永定区自然资源局，2019年7月24日；核准用地面积：0.4852公顷；使用地类：耕地、林地；土地所有权性质：集体；土地坐落：城郊镇万美村；临时用地期限：2019年6月至2021年6月；发证机关：永定区自然资源局；发证时间：2019年7月24日。

3.项目环境影响报告。森塔建材公司机制砂生产线项目环境影响报告于2018年11月7日经龙岩市环境保护局同意批复，批复文号：龙环审〔2018〕271号 。

4.工艺流程。森塔建材公司购买靖永高速公路A4合同段路基工程废弃石渣及永定区宏源建材有限公司在南部园区创业大道施工中产生的石料（渣），用卡车运输至城郊镇万美村黄土凹森塔建材公司碎石场，森塔建材公司通过破碎、筛分成1.2CM、1.3CM、2.4CM的石料及石粉。

5.股东结构及合同关系情况。2018年9月28日郑*华用其母亲张*秀的身份成立森塔建材公司，股东有郑*华和罗*初，其中郑*华和罗*初出资比例分别为95%和5%。2020年4月罗*初撤出股份，其5%股份转让给杨*钦。2019年12月1日罗*初作为森塔建材公司的甲方代表与乙方代表郑*华签订《加工承包协议》，按照协议约定郑*华承包森塔建材公司破碎加工业务，森塔建材公司提供变压器、地磅、办公房、厨房、宿舍等固定设施承租给乙方使用，乙方按照工程需要安装6-9型大破机、120型圆锥机给料机、振动筛、铲车2台等设备。乙方投资的设备约100万元，其中郑*华出资70万元和黄义出资30万元。

(二）现场勘验情况

森塔建材公司碎石场依山而建分成三个平台。粗石料堆放于第三级平台（最高），破碎机台、料斗位于第二级平台，筛分成品堆放于第一级平台。事发地点位于第二级平台的料斗内。料斗上部为3米长正方形，深3米，下部为0.75米长正方形的漏斗状，料斗外有一台电焊机，料斗内有电焊线和焊钳；铲车上料点地面距料斗上部边缘约2米高，事发当天上料铲车安全性能状况良好。

（三）有关人员情况

1.蒙*，男，33周岁，贵州省桐梓县人，身份证号码：52212219**11162***，现场管理员兼机修工。

2.郑*丰，男，19周岁，永定区城郊镇人，身份证号码：35082220**08310***，森塔建材公司铲车临时顶班司机。

3.张*秀，女，67周岁，永定区凤城街道人，身份证号码：35262319**07141***，森塔建材公司法定代表人。

4.郑*华，男，42周岁，新罗区西陂镇人，身份证号码：35262319**031113***，森塔建材公司主要负责人、森塔建材公司破碎加工业务承包人。

5.黄*，男，38周岁，贵州省大方县人，身份证号码：52242219**07227***，森塔建材公司破碎加工业务承包人。

6.吴*富，男，33周岁，永定区坎市镇人，身份证号码：35082219**09165***，森塔建材公司铲车白班司机。

二、事故发生经过、事故救援、事故上报情况和善后处置情况

（一）事故发生经过和事故救援情况

2020年10月27日中午，吴*富因10月28日要去龙岩第一医院看望住院的哥哥，通过微信联系到郑*丰，经协商吴*富以工资每天300.00元的价格雇请郑*丰顶替其去森塔建材公司驾驶龙工牌850型铲车给破碎平台料斗上粗石料。吴*富请假前征得黄*的同意，郑*丰的铲车驾驶技能经现场管理员蒙*的确认。

2020年10月28日7时左右，郑*丰到达森塔建材公司破碎场与现场管理员蒙*成功对接工作，大约9时30分，开始驾驶铲车给料斗铲装粗石料，一直工作到约中午12时。郑*丰在上午的铲装上料工作期间，蒙*开（蒙*的父亲）在破碎操作台上操作破碎机台。

11时30分左右，蒙*先到厨房吃午饭，约12时蒙*去破碎台叫蒙*开、郑*丰及其他工友去厨房吃午饭，同时顶替蒙*开操作破碎机台（破碎机台一旦启动，无特殊原因不停止工作）。郑*丰预先装好一斗粗石料在铲斗中，铲车停稳熄火后去吃午饭。12时至12时10分期间，蒙*独自驾驶铲车给破碎台料斗上料及操作破碎机台。12时15分左右，蒙*发现料斗底部一块铁板被石料砸坏，随即关闭破碎机，在没有履行电焊动火作业审批手续的情况下独自找来电焊机进入料斗内进行电焊维修作业，料斗维修期间成品输送带仍在运转。

12时15分左右，郑*丰和蒙*开吃完午饭后去上工。郑*丰骑摩托车，蒙*开走路前往破碎台。12时17分左右，郑8丰到达破碎台，发现之前预先装好的粗石已清空，从驾驶室位置看料斗内已无石料且输送带仍在运转,但未察觉碎石机已停止工作。12时19分郑*丰启动铲车往料斗内铲装入2斗粗石料，在准备往料斗内铲装第3斗粗石料时，蒙*开来到破碎机操作台，发现破碎台和料斗内情况异常，立即要求郑*丰停止操作铲车往料斗内铲装第3斗粗石料。郑*丰随即停车熄火和蒙朝开去料斗内查看情况，发现蒙*被铲装入料斗内的2斗粗石料掩埋在料斗最底部，两人徒手组织救援使蒙*的头部露出石料堆，但因料斗内的粗石料约有4立方米，他们两人的徒手救援能力有限，郑*丰赶紧跑到宿舍去叫杨*、李*及肖8等3名工友前来帮忙施救。肖*得知消息后立即向森塔建材公司主要负责人郑8华报告事故和拨打120急救电话。郑8华随即向110和119报警及请求救援。12时50分区医院120救护车到达事发现场，经医护人员确认蒙*已无生命体征。经过公安干警、119消防救援大队及森塔建材公司在场人员近2个多小时的救援，把蒙*从料斗内施救出来。经死者父亲蒙*开的同意，于当天晚上12时左右将蒙*的遗体运往区殡仪馆。

（二）事故上报情况

事故发生后，12时32分森塔建材公司主要负责人郑*华向110报警报告事故，13时15分龙岩市公安局永定分局凤城派出所民警赶到事发现场进行救援及调查取证工作，经调查排除刑事案件后于2020年11月2日上午10时30分向永定区委总值班室报告，10时43分永定区委总值班室向永定区应急管理局转报事故，永定区应急管理局接到事故转报后，按照相关规定向城郊镇进行核实并以书面形式向龙岩市应急管理局报告事故情况。

（三）善后处置情况

2020年11月2日森塔建材公司主要负责人郑*华在律师刘有茂的见证下与蒙*的妻子余*碧、蒙亮父亲蒙*开达成赔偿协议，签订了《赔偿协议书》。蒙*遗体于2020年11月3日在区殡仪馆火化。

经评估此次事故应急救援和处置工作得当，未造成次生事故及群体性事件。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因及性质认定

（一）事故直接原因

临时顶班铲车司机郑梁丰未经公司三级安全教育培训考核合格，未在上岗作业前辨识料斗内存在物体打击的风险，违反公司《装载机、挖掘机管理制度》“作业区域内不得有障碍物及无关人员”的规定，违规进行铲装上料作业，致使料斗内电焊维修人员被石料掩埋，直接导致事故的发生。

（二）事故间接原因

1.森塔建材公司在靖永高速公路A4合同段路基工程废弃石渣加工项目管理中未建立、健全本单位安全生产责任制，使用临时顶班司机给料斗铲装上料。

2.森塔建材公司未组织制定及落实本单位安全生产规章制度和操作规程，电焊维修人员未按照动火作业操作规程进行动火作业审批及未做好安全监护隔离工作。

3.森塔建材公司工人安全意识淡薄，教育培训不到位，料斗铲装上料临时顶班司机未经公司三级安全教育培训考核合格直接上岗作业，电焊特种作业人员未经教育培训考核合格持证上岗作业。

4.森塔建材公司未设置安全管理机构，公司主要负责人郑*华兼任公司专职安全管理员，郑*华经常需要外出联系业务无法在生产现场进行专职安全管理，蒙*既是公司的现场安全管理人员也是生产一线人员，致使交接班作业过程中现场安全管理人员缺失。

（三）事故性质认定

经事故调查组综合分析认为：森塔建材公司“10•28”物体打击事故是一起1人死亡的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任的认定

1.蒙*，男，33周岁，森塔建材公司现场管理员兼机修工，安全意识淡薄，违反动火作业操作规程，未经审批进行动火作业，未在电焊动火作业现场设置安全警示标志或配备安全监护人员，未佩戴安全帽擅自进入料斗内进行电焊维修作业，导致事故的发生，对本起事故的发生负主要责任。

2.郑*丰，男，19周岁，森塔建材公司铲车临时顶班司机未经公司教育培训考核合格，未在上岗作业前辨识料斗内存在物体打击的风险，违反公司《装载机、挖掘机管理制度》中“作业区域内不得有障碍物及无关人员”的规定进行铲装上料作业，致使料斗内电焊维修人员被石料掩埋，直接导致事故的发生，对本起事故的发生负直接责任。

3.郑*华，男，42周岁，森塔建材公司主要负责人、森塔建材公司破碎加工业务承包人，未建立、健全本单位安全生产责任制，未配备专职安全管理员进行现场安全管理，使用临时顶班司机给料斗铲装上料。未组织制定及落实本单位安全生产规章制度和操作规程，危险动火作业未按操作规程进行审批及安全监护隔离；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，新员工未经教育培训考核合格直接上岗作业，对本起事故的发生负领导责任。

4.森塔建材公司未建立、健全本单位安全生产责任制，未设置安全管理机构进行现场安全管理，交接班作业过程中现场安全管理员缺失，使用临时顶班司机给料斗铲装上料；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，电焊特种作业维修人员未按照动火作业操作规程进行动火作业审批及安全监护隔离。未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，料斗铲装上料临时顶班司机未经三级教育培训考核合格直接上岗作业，电焊特种作业维修人员未持证上岗作业，对本起事故的发生负有重要责任。

（二）对事故责任者的处理建议

1.蒙*，对本起事故的发生负主要责任，鉴于其已在本起事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.郑*丰，对本起事故的发生负直接责任，建议森塔建材公司立即解除临时雇佣劳动关系。

3.郑*华，对本起事故的发生负领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

4.森塔建材公司，在靖永高速公路A4合同段路基工程废弃石渣破碎加工项目中发生一般责任事故，且对事故的发生负有重要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”，建议由区应急管理局依法给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施意见

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出以下整改措施意见：

（一）强化企业主体责任落实。森塔建材公司要强化落实安全生产主体责任，建立、健全并落实本单位安全生产责任制。立即设置安全管理机构，配备专职或兼职安全管理员进行现场安全管理，各岗位作业人员正确辨识、分析存在的危险有害因素并及时消除安全隐患。制定本单位安全生产规章制度和操作规程，严格落实危险作业操作规程及安全监护制度。加强作业人员岗前安全三级教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，特种作业人员持证上岗。重点解决作业现场安全管理不到位、危险作业管理不规范、现场作业安全防护不到位、教育培训不到位等突出问题，有效遏制事故的发生。相关整改处理结果于2021年1月30日前报龙岩市永定区应急管理局备案。

（二）强化机制砂（石）行业的监管。区交通运输管理局、城郊镇要按照《龙岩市永定区人民政府办公室关于印发永定区加强采石及制砂（石）行业规范管理办法的通知》（永政办〔2020〕23号）文件精神，对辖区内重点工程项目名义设置建筑用石矿山和机制砂（石）生产企业集中开展一次专项安全检查，对非法采矿、制砂（石）等行为进行严厉查处，构成犯罪的，依法追究刑事责任。相关检查情况于2021年1月30日前报龙岩市永定区应急管理局备案。