2019年11月1日9时30分左右，永定区俊元斜矿业有限公司俊元斜石灰石矿发生一起物体打击事故，造成1人死亡。这起事故发生后，俊元斜矿业有限公司未按规定报送事故信息。2020年5月13日，区应急管理局收到市应急管理局转来的群众举报信，于2020年5月15日向该企业核实情况。2020年5月18日，该企业以书面形式向区应急管理局报告了事故有关情况。

根据《安全生产法》及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，区政府于2020年5月27日成立由区应急管理局牵头，公安分局、区总工会、人社局等部门组成的永定区俊元斜矿业有限公司“2019·11·1”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委参加，对该起事故依法开展调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，综合分析事故发生的经过、原因，查明了事故人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故单位情况

1.俊元斜矿业有限公司位于龙岩市永定区龙潭镇铜联村，注册日期为2019年7月3日，类型为有限责任公司，统一社会信用代码为91350822315674691M,法定代表人为谢荣珍，经营范围：石灰石的开采及销售；土砂石开采；建筑用石加工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.俊元斜石灰石矿采矿权人为永定区俊元斜矿业有限公司，开采矿种：水泥用灰岩；开采方式：地下开采；生产规模30万吨/年；矿区面积0.5082平方公里；采矿证有效期自2015年6月2日至2025年2月4日。安全生产许可证编号：（闽）FM安许证字〔2018〕FY42号；主要负责人：谢荣珍；安全生产许可证有效期：自2018年9月26日至2021年9月25日。

（二）有关人员情况

1.谢伟，男，1985年2月出生，汉族，龙岩市新罗区适中镇人，身份证号码：350802198**********，俊元斜矿业有限公司俊元斜石灰石矿挖掘机司机，本起事故的死者。

2.谢荣珍，男，1968年8月出生，汉族，新罗区适中镇人，身份证号码：352601196**********，俊元斜矿业有限公司法定代表人及俊元斜矿业有限公司俊元斜石灰石矿主要负责人。

3.谢维武，男，1968年10月出生，汉族，新罗区适中镇人，身份证号码：352601196**********，俊元斜矿业有限公司俊元斜石灰石矿安全副矿长，事故发生当天值班员。

（三）现场勘验情况

2020年6月5日上午，事故调查组赴该事故发生现场

进行勘验。经询问及现场勘验，事发地点位于该矿山+500m中段1#工作面往6#工作面约30米处的主巷道，因距离事故发生时间较长，现场见一小堆矿石，顶板上有明显的浮石脱落痕迹。现场勘验情况与询问笔录及俊元斜矿业有限公司提供的事故第一现场照片吻合。

二、事故发生经过、事故救援和善后处置情况

（一）事故发生经过

由于该起事故没有直接目击者，且事故调查时间距离事故发生时间已过6个余月，现场已破坏，涉事挖掘机也已经被出售。调查组通过问询、资料检索、技术勘查、事故第一现场图片印证等方式对事故发生经过进行了核实：2019年11月1日，俊元斜矿业有限公司俊元斜石灰石矿因电气设备检修，无井下作业安排。上午9时许，该矿山挖掘机司机谢伟进入矿井，试图将前一天留在井下的挖掘机开出，进行日常维护。挖掘机开至+500m中段1#工作面往6#工作面约30米的巷道时，谢伟发现顶板存在浮石，在无管理人员指挥的情况下，擅自用挖掘机处理顶板浮石，操作过程中，大块浮石顺着挖掘机的臂展砸中驾驶室，导致驾驶室遭到挤压严重变形，谢伟被变形的驾驶室压住，困于驾驶室内。

（二）事故救援情况

2019年11月1日9时许，俊元斜矿业有限公司俊元斜石灰石矿管理人员钟奎龙、肖春用进入井下巡查。9时30分许，二人到达1#工作面至6#工作面之间的巷道，发现一辆被石头砸中的挖掘机，砸中挖掘机的石头（重约0.75吨）滚落在一旁的地板上，挖掘机倾斜在巷道一侧的边帮上，驾驶室已经严重变形。挖掘机司机谢伟后仰躺在驾驶室的角落，一只脚被油门踏板卡住，钟奎龙、肖春用大声呼喊谢伟的名字，没有得到应答。

发现上述情况后，钟奎龙立即用井下电话通知地面值班室，请求地面迅速组织救援力量，肖春用则跑出地面配合外面的救援人员入井。井外值班室的管理人员谢维武接到救援电话后，马上打电话给主要负责人谢荣珍报告情况，随后根据谢荣珍要求启动事故应急预案，立即组织江景友、谢锦平等人开着铲车、带着担架及医用救护用品下井救援，并拨打了120急救电话。约10分钟后，该矿救援人员到达事发地点，将钢丝绳的一头绑住挖掘机的驾驶室，另一头绑在铲车上，工人江景友开着铲车慢慢拉动钢丝绳，把受到挤压变形的挖掘机驾驶室顶板拉起。顶板拉起后，工人用手把谢伟抬出驾驶室，放到担架上，运往硐口。工人在井下施救期间，该公司主要负责人谢荣珍接到事故报告后，约10时许到达了矿山。随后，谢荣珍马上在矿部开展救援指挥工作，继续联系120急救电话、配合调度相关救援物资开展救援。约11时30分，工人们将谢伟用担架抬出了硐口，龙岩市第二医院的120急救车到达了事故矿山，经随车医生检查，谢伟已无生命体征。

（三）事故信息报送情况

事故发生后，俊元斜矿业有限公司第一时间积极组织事故施救，并及时联系医疗救护，全力组织救援，但该企业认为该起事故因死者谢伟个人擅自入井导致，不属于生产安全事故，所以未及时向属地乡镇、区应急管理局等有关政府单位报告事故信息。2020年5月13日，区应急管理局收到市应急管理局转来的群众举报信，于2020年5月15日向该企业核实情况。2020年5月18日，该企业以书面形式向区应急管理局报告了事故有关情况。鉴于该起事故发生在该矿山生产作业区域，死者谢伟处理顶板浮石的行为属于该矿山日常生产作业环节之一，且俊元斜矿业有限公司在区应急管理局介入核实事故情况后才上报事故信息，事故上报时间距离事故发生时间超过《生产安全事故报告和调查处理条例》所规定的时限，认定该企业具有瞒报事故情节。

（四）事故善后处置情况

2019年11月5日，俊元斜矿业有限公司与死者家属在新罗区适中镇人民调解委员会的见证下签订了调解书，达成死亡赔偿协议。死者尸体于2019年11月9日在新罗区殡仪馆火化。

经评估，此次事故应急救援和处置工作得当，未造成次生灾害事故及群体性事件。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因及性质认定

（一）事故直接原因

谢伟违反地下矿山出入井登记管理制度擅自入井，在无人指挥的情况下冒险进行顶板浮石处理作业，大块浮石脱落，砸中挖掘机驾驶室，导致本起事故发生。

（二）事故间接原因

俊元斜矿业有限公司安全生产主体责任落实不到位：1.未严格执行地下矿山出入井登记管理制度，落实值班值守制度不到位，未及时发现谢伟擅自入井的情形；2.未严格制定和修订本单位安全管理制度，在公司顶板管理制度中未明确用挖掘机处理浮石的安全管理要求；3.开展安全生产教育培训不到位，对谢伟安全培训管理不严，对谢伟经常性缺席公司集中的安全教育培训的行为未作出处理。

（三）事故性质认定

经事故调查组综合分析一致认为：俊元斜矿业有限公司“2019·11·1”物体打击事故是一起1人死亡的一般生产安全责任事故。事故发生单位未按规定报送事故信息，具有瞒报事故情节。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故有关责任人员的责任分析和处理建议

1.谢伟，俊元斜矿业有限公司俊元斜石灰石矿挖掘机司机，违反矿山入井登记管理制度擅自入井，在无人指挥的情况下冒险进行顶板浮石处理作业，导致事故发生，违反《安全生产法》第五十四条的规定，对本起事故负直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.谢荣珍，俊元斜矿业有限公司法定代表人，事故发生时任俊元斜石灰石矿主要负责人，未及时组织修订矿山安全生产规章制度，未按规定报送事故信息，具有瞒报事故情节，违反《安全生产法》第十八条的有关规定，对本起事故负领导责任。建议区应急管理局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条、第三十七条的有关规定予以处理。

3.谢维武，俊元斜矿业有限公司俊元斜石灰石矿安全副矿长，事故发生当天值班员。未及时组织修订矿山安全生产规章制度，未严格履行值班员职责，未及时发现谢伟擅自入井情况，未严格组织本单位安全生产教育和培训，违反《安全生产法》第二十二条的有关规定，对事故发生负管理责任，建议龙岩市永定区俊元斜矿业有限公司按企业内部管理制度以予处理，处理结果报区应急管理局备案。

（三）对事故责任单位的责任分析和处理建议

龙岩市永定区俊元斜矿业有限公司安全生产主体责任落实不到位，未严格执行地下矿山出入井登记管理制度，未严格制定和修订本单位安全管理制度，开展安全生产教育培训不到位，未按规定报送事故信息，具有瞒报事故情节，对事故发生负有责任，建议区应急管理局根据《安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的有关规定予以处理。

六、事故防范和整改措施意见

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出以下整改措施意见：

（一）龙岩市永定区俊元斜矿业有限公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，举一反三，按照非煤矿山大排查大整治及安全生产专项整治“三年行动”要求，全面开展隐患排查治理工作，根据矿山实际全面梳理和完善公司的安全生产管理制度及各岗位操作规程，要重点突出顶板管理，加强顶板处理期间的现场管理。同时，要严格督促员工落实地下矿山出入井登记及值班值守制度，严防此类事故的发生。

（二）龙岩市永定区俊元斜矿业有限公司要加强学习《安全生产法》《生产安全事故罚款处罚规定》等法律法规，严格落实生产安全事故报告制度，及时、如实报告事故，坚决杜绝事故迟报、谎报和瞒报情况发生。

（三）龙岩市永定区俊元斜矿业有限公司要加强职工安全教育培训，全面提高职工的安全意识，强化各项安全管理制度及岗位操作规程的学习，并根据双重预防机制创建的要求，学习岗位风险点及管控、应急措施，杜绝违章作业、冒险作业。