衢江区安全生产委员会办公室关于衢江区岭洋乡里芭蕉回填施工工地“10•30”物体打击事故责任追究和整改措施落实情况的评估报告

　来源：衢江区应急管理局　评论：　更新日期：2023年12月27日

2022年10月30日8时20分左右，位于衢江区岭洋乡芭蕉村的里芭蕉回填施工工地发生一起货运索道运货箱倒滑的物体打击生产安全事故，事故造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约119.03万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《衢州市衢江区人民政府关于授权区应急管理局开展生产安全事故调查的批复》（衢江区政发﹝2019﹞34号），2022年10月31日，区应急管理局会同衢州市公安局衢江分局、区总工会、区纪委监委、区住建局、区资规局等单位，并邀请区检察院派员参加，共同组成衢江区岭洋乡里芭蕉回填施工工地“10•30”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质、类型和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。2022年12月25日，事故调查报告经事故调查组讨论通过。2023年1月10日，事故调查报告经县政府批复后，送达相关单位及人员，并按规定在区政府门户网站公示。

一、评估工作组织及开展情况

根据《中华人民共和国安全生产法》《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》和《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）》的有关规定，2023年3月8日至3月10日，区安委办牵头组织事故调查组成员单位成立评估小组，对衢江区岭洋乡里芭蕉回填施工工地“10•30”物体打击事故进行评估。评估小组通过资料审查、座谈询问、查阅文件等方式，对该起事故进行全面复盘，并形成评估意见。

二、事故责任单位、人员处理建议及整改要求

（一）事故责任单位、人员处理建议

1.根据区政府批复的事故调查报告，建议衢江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对严某民予以处理。

2.根据区政府批复的事故调查报告，建议衢江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对衢州云恒矿业有限公司予以处理。

3.根据区政府批复的事故调查报告，建议衢江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对邱某予以处理。

4.根据区政府批复的事故调查报告，建议建设行业主管部门依据相关规定对浙江常腾建设有限公司进一步调查处理。

5.根据区政府批复的事故调查报告，鉴于黄某年在事故中死亡，建议不追究其相关责任。

6.根据区政府批复的事故调查报告，鉴于严某明在事故中重伤，建议不追究其相关责任。

（二）整改要求

一是衢州云恒矿业有限公司作为回填工程的业主单位，要深化落实安全生产主体责任，确保公司的各项安全生产管理制度、安全措施能够落实到各外包工程(项目)上，同时应加强对各外包工程（项目）施工现场的安全管理和人员安全生产教育培训，将外包单位的安全管理纳入本公司安全生产管理体制中，排除事故隐患，坚决防范事故发生。二是严某民作为专门从事索道运输的从业人员，要加大在安全生产设施、设备上的投入，积极使用安全性能更高的技术、设备，加强自身及雇佣人员的安全生产知识水平和意识，坚决杜绝各类经验主义做法，做好安全生产第一责任人。三是货运索道行业主管部门和属地政府应强化各利用索道进行生产经营单位的监督管理，督促和指导货运索道的建设、使用单位落实必要的安全生产投入，鼓励相关生产经营单位使用安全性能更高的新技术、新工艺，不断夯实安全生产工作基础。四是建设行业主管部门要切实落实“三管三必须”原则，对建设行业中普遍存在的分包、挂靠情况进行深入排查，加强对从业单位的日常监管，坚决杜绝各类违法违规分包、转包、挂靠现象。

二、责任单位、人员处理情况

经核查，根据事故调查报告提出的处理建议，对事故责任单位及相关责任人的行政处罚、企业内部处理等工作均已按要求落实到位（详见附件1）。

三、相关单位整改情况

经核查，根据事故调查报告提出的整改要求，相关单位均已按要求落实整改举措（详见附件2）。

四、存在问题及措施建议

（一）存在问题

近年来，高坠、物体打击等领域生产安全事故频发，通过分析事故发生的原因、性质、造成的后果，这些领域存在人的不安全行为和物的不安全状态现象普遍。一是部分企业总体规模偏小，企业负责人的安全生产意识不足，部分企业现场管理不规范，重生产轻安全的思想比较严重，对事故隐患排查不重视，流于形式；部分企业仍沿用“雇工作业、交代注意安全”的模式，错误的认为“企业生产工艺简单、作业人员少且‘历来如此’‘常年无事’，这种错误的安全生产理念正是引发事故的根源。二是有些企业存在违规分包、转包的情况，大量不具备安全生产条件的小包工头承担了各类工程的现场施工管理责任，从业人员未经教育培训、无证上岗情况普遍；承包方出于成本控制，不断缩减安全投入，导致劳动防护用品配置不足、安全防护装置不齐、设备设施超期未检等情况发生。三是有些企业厂房老旧，设备设施落后，技术改造不充分，在生产过程中存在着一系列不规范行为和行业监管缺失的现象。四是从业人员的素质不高。相关从业人员年龄普遍偏大，身体机能、安全意识和受教育能力均难以满足工作要求；在工作中普遍存在“经验主义”和侥幸心理，对安全隐患的辨识及紧急避险能力欠缺。

（二）措施建议

要深刻吸取此次事故教训，结合事故多发领域特点，重点预防，更大力度压实各方责任，保持安全生产态势稳步向前。一是用好党政领导干部安全生产职责清单和年度工作任务清单，深化“大安全”责任体系，按照“三管三必须”原则，进一步厘清新产业、新业态等新兴领域的部门安全监管职责，不断消除监管盲区。针对部分建设工程，因涉及到市、区两级监管和执法权归属问题而实质上处于脱管的状态，要明确监管部门，加强监管力度。二是夯实企业主体责任。强化责任意识，以全员安全生产责任制推进企业主体责任和第一责任人的责任落实。关注重点领域安全管理工作，督促企业严格落实特殊作业报备制度，开展深入、细致、彻底地全面自查，切实提升企业本质安全。三是开展重点行业和领域安全管理人员的教育和培训。面对涉及特种设备作业和高处作业等企业，宣传引导企业员工通过正规渠道考取各类作业证，有效遏止企业再发生无证上岗或持假证上岗的现象。紧扣安全生产月、消防活动月、防灾减灾日等重要时点采取多种形式开展安全生产知识宣传培训，注重“三项人员”安全教育培训，不断提升从业人员安全生产意识和水平。四是要加大监管力量。结合“双随机、一公开”执法行动，增大检查覆盖率，加大违法行为的查处和重大隐患的整治力度，切实推进安全生产精细化管理和安全风险精准化管控。

五、总体评估意见

从衢江区岭洋乡里芭蕉回填施工工地“10•30”物体打击事故防范措施和责任追究落实总体情况看，评估组认为，相关单位、人员能够认真吸取此次事故教训，严格按照区政府批复的《衢江区岭洋乡里芭蕉回填施工工地“10•30”物体打击事故调查报告》要求，落实事故责任单位的行政处罚、企业内部处理等工作，同时，积极落实整改举措，提升安全管理水平。

附件：1.衢江区岭洋乡里芭蕉回填施工工地“10•30”物体打击事故责任单位、人员处理落实情况表

2.衢江区岭洋乡里芭蕉回填施工工地“10•30”物体打击事故责任单位事故防范和整改措施落实情况表

衢江区安全生产委员会办公室

2023年3月13日

附件1：

衢江区岭洋乡里芭蕉回填施工工地“10•30”物体打击事故责任单位、人员处理落实情况表

序号	建议处理单位、人员	处理建议	处理措施	处理结果	备注
1	严某民	建议衢江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其予以处理。	衢江区应急管理局于2023年2月20日，对严某民处人民币肆万玖仟元（￥49000.00）罚款的行政处罚（衢江应急罚〔2023〕1号）。	2023年3月3日，经审批允许严某民延期至2023年8月20日前缴纳罚款（衢江应急缴审〔2023〕02号）。	实际施工方
2	衢州云恒矿业有限公司	建议衢江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其予以处理。	衢江区应急管理局于2023年2月20日，对衢州云恒矿业有限公司处人民币拾肆万玖仟元（￥149000.00）罚款的行政处罚（衢江应急罚〔2023〕2号）。	2023年3月2日，14.9万元罚款已缴纳。	业主单位
3	邱某	建议衢江区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其予以处理。	衢江区应急管理局于2023年2月20日，对邱某处人民币壹万贰仟元（￥12000.00）罚款的行政处罚（衢江应急罚〔2023〕3号）。	2023年3月2日，1.2万元罚款已缴纳。	矿长、业主单位直接负责人
4	浙江常腾建设有限公司	建议建设行业主管部门依据相关规定进一步调查处理。	衢江区应急管理局、衢江区住房和城乡建设局于2023年2月14日对浙江常腾建设有限公司实际负责人赖某生进行约谈。	2023年2月14日作《衢江区应急管理局安全生产约谈情况表》。	原回填工程施工方
5	黄某年	鉴于其在事故中死亡，建议不追究其相关责任。	/	/	死者
6	严某明	鉴于其在事故中重伤，建议不追究其相关责任。	/	/	重伤者

附件2：

衢江区岭洋乡里芭蕉回填施工工地“10•30”物体打击事故责任单位事故防范和整改措施落实情况表

序号	责任单位	事故防范和整改措施	落实情况
1	衢州云恒矿业有限公司	衢州云恒矿业有限公司作为回填工程的业主单位，要强化安全生产第一意识，牢固树立“生命至上、安全发展”的理念，认真学习《安全生产法》等法律法规，深化落实安全生产主体责任，全面有效落实各项整改举措，坚决杜绝类似事故再次发生。一是要进一步加强外包工程职工的安全教育。进行操作规程的教育培训，提高员工的安全意识和安全技能。二是要严格审核外包工程资质。加强对各外包工程（项目）施工现场的安全管理和人员安全生产教育培训，将外包单位的安全管理纳入本公司安全生产管理体制中；制定外包工程安全管理制度，并按照规定给相关作业人员缴纳保险。三是要进一步提升员工安全素质。要进一步明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，加强监督考核；注重雇佣人员的自身条件，确保其身体素质可以承担相应的工作强度，加强雇佣人员的安全生产知识水平和意识，坚决杜绝各类经验主义做法，做好安全生产第一责任人。四是要进一步夯实隐患排查整治。要根据施工现场安全检查制度，做好隐患排查整治工作，对发现的隐患要明确责任人、整改措施、整改时限，切实整改到位，同时建立健全隐患排查整改台账，形成闭环管理。五是要进一步督促安全管理人员履职尽责。要进一步健全安全管理机构，完善监督考核机制，督促项目负责人等安全管理人员切实履行安全管理职责；通过各类警示教育让员工了解此次事故情况，吸取事故经验教育，总结防范措施，避免类似的事故再发生。六是要加大施工现场安全投入。完善作业安全防护设施的设置，切实改善施工现场安全条件，加大在安全生产设施、设备上的投入，积极使用安全性能更高的技术、设备。	1.外包工程职工安全教育：加强外包工程职工的安全教育，主要是操作规程的培训教育，提高员工的安全意识和安全技能。 2.外包工程资质审核：公司深化落实安全生产主体责任，确保安全措施落实到各外包工程施工现场的安全管理人员，将外包单位的安全管理纳入本公司安全生产管理体制；制定外包工程安全管理制度，并按照规定给相关作业人员缴纳保险。 3.员工安全素质提升：明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准，加强监督考核；做好安全三级教育，严格审核承包方雇佣人员情况，对涉及特种作业人员要保证持证上岗，加强雇佣人员的安全生产知识水平和意识，坚决杜绝各类经验主义做法，做好安全生产第一责任人。 4.隐患排查整治：由矿山主要负责人邱某带领矿山9名相关管理人员进行全面的专项安全大检查，并召开专题会议，对检查发现的问题提出11条整改意见，明确整改负责人并落实防范整改措施，于2022年11月8日完成隐患整改，通过闭环验收。 5.安全管理人员履职：成立以邱某为组长的安全生产领导小组，督促项目负责人等安全管理人员按施工合同要求到岗履职；召开安全教育培训会，在矿67名员工参加培训，培训会按照“四不放过”原则介绍了事故概况、分析事故原因，对事故责任人进行认定并作出相应处理，总结事故教训。 6.施工现场安全投入：完善作业安全防护设施的设置，切实改善施工现场安全条件，加大在安全生产设施、设备上的投入，积极使用安全性能更高的技术、设备。
2	衢江区住房和城乡建设局	衢江区住房和城乡建设局作为行业主管部门，要深刻吸取事故教训，采取有效措施，突出工作重点，切实提升企业主体安全意识、员工安全意识、应急响应及人防智控水平，不断压实工作责任，切实提升安全管理水平。一是要切实落实“三管三必须”原则，对建设行业中普遍存在的分包、挂靠情况进行深入排查，加强对从业单位的日常监管，坚决杜绝各类违法违规分包、转包、挂靠现象。二是要建立完善对项目建设单位、施工单位、监理单位的监督考核机制，通过集中曝光、挂牌督办、约谈警示、通报批评、信用扣分、行刑衔接等处罚手段，倒逼隐患问题闭环整改到位，强化企业落实主体责任。三是要分析、梳理本行业领域在建工程存在的易发、多发问题，以问题为导向，有针对性地开展高处作业防护、特种设备管理、人员教育培训、特种作业持证等方面的排查整治工作。四是要督促生产经营单位加大安全投入，强化安全管理，从严从重处理项目安全管理人员只挂靠资质、不履行职责的行为，努力推动本行业领域安全生产形势持续稳定好转。	1.深入排查建设行业普遍存在的分包、挂靠情况：加强对企业的日常监管，坚决杜绝各类违法违规分包、转包、挂靠现象。对企业就《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规进行培训和宣讲，让企业了解总承包单位和分包单位就分包工程对建设单位承担连带责任，落实企业主体责任。 2.以事故为镜鉴，以警示促提升：就本次事故，对浙江常腾建设有限公司实际负责人赖某生进行约谈，针对该公司在对回填工程实施管理的过程中存在着分包不当、对施工现场安全管理不到位等情况进行警示，切实强化各项管理举措，提高建筑施工领域本质管理水平。 3.提前谋划部署：强化服务指导，制定完善各项管理规定，积极开展走访服务，切实解决项目推进的难点和问题。 4.督促生产经营单位加大安全投入：强化安全管理，从严从重处理项目安全管理人员只挂靠资质、不履行职责的行为。
3	岭洋乡人民政府	岭洋乡人民政府作为属地单位，要切实加强在建工程领域的管理，有效提升安全管理水平。一是要深刻吸取事故教训，强化各利用索道进行生产经营单位的监督管理，督促和指导货运索道的建设、使用单位落实必要的安全生产投入。二是要加强对在建工程项目的日常监督检查，根据职责分工，加强与项目主管部门及相关生产经营单位的对接，跟踪掌握项目建设情况，督促施工单位落实各项安全措施。三是要建立和完善企业安全隐患动态排查，在全乡范围内开展在建工程大排查大整治工作，将企业安全隐患排查与日常执法管理相结合，定期对企业安全隐患进行梳理排查，及时通报职能部门督促整改，通过媒体向社会公布隐患排查及整治情况。	1.深刻吸取事故教训：联合第三方专家，重点排查各利用索道进行生产经营单位，督促和指导货运索道的建设、使用单位落实必要的安全生产投入。 2.加强日常监督检查：建立健全安全监管和应急救援体系，加大安全生产宣传教育培训力度，切实增强从业人员安全意识和安全技能，努力营造更加浓厚的安全氛围。 3.建立和完善企业安全隐患动态排查：针对辖区内的在建工程和其他企业，围绕安全管理人员履职、现场安全防护措施设置、各类管理制度落实、作业人员安全教育培训及持证上岗等重点方面进行一次全面的安全隐患大排查大整治。将企业安全隐患排查列入日常执法监管，对企业隐患进行排查梳理，做到心中有数。