2022年3月20日12时30分左右，浙江研一新能源科技有限公司年产15000吨新型锂盐项目发生一起混凝土泵车倾斜的物体打击事故，事故造成1人死亡，直接经济损失160万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省政府令第310号）和《江山市人民政府关于授权江山市应急管理局开展生产安全事故调查的批复》（江政函〔2019〕92号）的规定，江山市应急管理局牵头，会同市公安局、市总工会、市住建局和市商务局组成事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，共同对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场检查勘验、委托尸体鉴定、问询相关人员和查阅事故相关台账资料，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任，对责任单位和人员提出了处理建议，并针对事故原因提出了整改和防范措施要求。现将事故有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

浙江研一新能源科技有限公司年产15000吨新型锂盐项目位于江山市经济开发区江东工业园兴工十路W13-18#区块，项目总建筑面积39647.07㎡，土建工程造价6500万元，主要包括装置区、罐区、污水处理、生产辅助楼、各类仓库、地下管网及道路等建筑及装修装饰工程，项目于2021年12月14日取得江山市住房和城乡建设局核发的《建筑工程施工许可证》，许可证编号：330881202112140101，计划工期1年。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位：浙江研一新能源科技有限公司。该公司于2019年11月4日经江山市市场监督管理局注册成立，住所位于江山市江山经济开发区（江东区）兴工八路29号，统一社会信用代码：91330881MA2DHGPY64，法定代表人：田*波，注册资本：叁亿陆仟捌佰万圆整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：新能源材料、锂电新材料的研发、销售，特种水性黏结剂制造、销售等。

2.施工单位：中国化学工程第十六建设有限公司。该公司于1991年6月26日经湖北省市场监督管理局注册成立，住所位于湖北省宜昌市西陵区土城路4号，统一社会信用代码：914200001775697881，法定代表人：刘*锟，注册资本：壹拾亿圆整，公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：石油化工工程施工总承包、建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、机电工程施工总承包、钢结构工程专业承包等。

该公司持有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的《建筑业企业资质证书》,证书编号：D142018449，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级、石油化工工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级。同时，该公司持有湖北省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期：2020年1月14日至2023年1月14日。

3.劳务分包单位：湖北泽广建设工程有限公司。该公司于2016年12月15日经武汉市东西湖区市场监督管理局注册成立，住所位于武汉吴家山台商投资区高桥产业园台中大道特1号，统一社会信用代码：420106000599827，法定代表人：李*华，注册资本：壹仟万圆整，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围：地基与基础工程、土石方工程、建筑装饰及幕墙工程、园林工程、钢结构工程设计、施工，建筑劳务分包等。

4.监理单位：浙江华建工程管理有限公司。该公司于1995年11月10日经浙江省市场监督管理局注册成立，住所位于浙江省杭州市西湖区双龙街199号金色西溪商务中心2号楼3楼，统一社会信用代码：9133000014293428XW，法定代表人：赵*红，注册资本：陆佰万圆整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：工程管理、咨询，工程监理，工程造价咨询，工程招投标代理。该公司持有工程监理资质证书，证书编号：E133007003-4/1，业务范围：房屋建筑工程监理甲级、化工石油工程监理甲级、机电安装工程监理甲级。

5.混凝土供货单位：江山永成混凝土有限公司。该公司于2003年5月16日经江山市市场监督管理局注册成立，住所位于江山市虎山街道江山底村皂子篷自然村44号，统一社会信用代码：91330881749849962B，法定代表人：郑*礼，注册资本：壹仟柒佰万圆整，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：商品混凝土、预拌（干混）砂浆生产、销售等。

（三）事故相关人员情况

1.郑*成，男，**岁，系江山永成混凝土有限公司的总经理。

2.刘*强，男，**岁，系江山永成混凝土有限公司的混凝土调度员。

3.王*勇，男，**岁，系江山永成混凝土有限公司的一名混凝土泵车操作员和驾驶员，事发时正在综合仓库楼面遥控地面混凝土泵车进行混凝土泵送作业。

4.廖*明，男，**岁，系江山永成混凝土有限公司的一名混凝土泵车操作员，第一目击泵车侧倾。

5.付*良，男，**岁，系湖北泽广建设工程有限公司的劳务项目负责人。

6.商*，男，**岁，系湖北泽广建设工程有限公司的劳务项目班组长，负责管理钢筋、木工、混凝土、内外架等各类班组。

7.王*君，男，**岁，系湖北泽广建设工程有限公司的一名水泥工班组长。

8.王*静，男，**岁，系湖北泽广建设工程有限公司的一名工人，本次事故的死者。

9.冯*辉，男，**岁，系中国化学工程第十六建设有限公司项目部的项目经理。

10.李*，男，**岁，系中国化学工程第十六建设有限公司项目部的项目总工程师。

11.罗*辉，男，**岁，系中国化学工程第十六建设有限公司项目部的安全经理。

（四）事故混凝土泵车情况

事故混凝土泵车为江山永成混凝土有限公司所有，车辆类型：重型非载货专项作业车，车辆型号：SYM5442THBFB 620C-10A，车辆品牌：三一牌，外廓尺寸：长14.55m、宽5.55m、高4m，总质量：44吨，2021年7月27日出厂，2021年8月16日注册登记，车牌号：浙HD7288，采用智能无线遥控系统。

二、事故发生经过和现场处置救援情况

（一）事故发生经过

2022年3月20日上午9时10分左右，王*勇驾驶浙HD7288的混凝土泵车来到项目工地丙类仓库旁，与随车同行的廖*明配合，对丙类仓库地面垫层进行混凝土泵送，王*君、王*静等8名工人对泵送的混凝土进行现场作业。10时30分左右，丙类仓库地面垫层浇筑完成，现场工人提早吃午饭，王*勇则将该泵车开到综合仓库北侧道路，选好泵车支腿位置，在廖*明的协助下，开始做泵车支腿支撑的前期准备工作。11时40分左右，商*给王*勇和廖*明带饭到综合仓库，王*勇在地面吃饭，廖*明则上到综合仓库屋面等待现场工人。12时左右，王*君、王*静等工人吃完午饭，也上到综合仓库屋面。廖*明根据工人的泵送位置要求，开始操作泵车，但混凝土刚从软管出料，王*勇就在地面摁泵车喇叭提醒，廖*明停止泵车操作，收回臂架，下到地面，得知泵车左前方支腿有点倾斜，王*勇正在增加圆钢管，重新做左前支腿的支撑地面。王*勇重新完成左前支腿支撑后，廖*明再次上到综合仓库屋面，从由东往西数第4根柱子位置开始泵送混凝土，当浇筑到第3根，此时，王*勇也上到屋面上，接替廖*明操作泵车，让其去做核酸检测。12时30分左右，廖*明从屋面刚下到地面，走到混凝土泵车车尾时，看见泵车左前支腿又倾斜，正想去摁泵车上的喇叭，左前支腿便从垫板上滑出，车身向左发生侧倾后，臂架的布料管尾端砸中了王*静头部和背部。

（二）现场救援处置情况

事故发生后，王*君立即拨打了120电话，并电话通知付生良。很快，冯*辉也赶到事故现场，立即启动公司事故应急预案，组织工人把王*静从臂架的布料管尾端救出，送往江山市人民医院进行抢救，拉起警戒线隔离事故区域，疏散事故现场人员；13时左右，刘*强调派的吊车赶到现场，对侧倾的泵车进行固定，防止发生二次事故；14时02分，江山市应急管理局接到110通报，局主要领导第一时间带队赶到现场指导事故应急处置，指令同类混凝土泵车有序驶离事发工地；14时56分，王*静经医院抢救无效后宣布死亡；17时左右，混凝土泵车和综合仓库屋面的事故隐患消除，事故混凝土泵车离开工地，现场救援处置工作结束。

（三）事故现场勘验情况

混凝土泵车停放在项目工地综合仓库北侧的道路上（靠近厂区主路），左侧为综合仓库的基础边坡，泥土为松软的回填土。经项目部协助测量，混凝土泵车前后支腿距离12.4m，两前支腿距离9.6m，两后支腿距离12.6m。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

事故造成1人死亡，死者：王*静，男，汉族，**周岁，湖北当阳市人，身份证号：422724************，家庭住址：湖北省当阳市**********，事故造成直接经济损失160万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

混凝土泵车左侧支腿的支撑地面为综合仓库的基础边坡，坡面为未平整压实的回填土，土质松软稳定性较低。泵送作业过程，臂架从泵车左前升至综合仓库屋面，整个泵车受力向左前支腿集中。王*勇未对泵车上述作业现场环境进行充分评估确认，且在泵车第一次发现左前支腿倾斜的事故隐患后，对地面支撑基础处理未能规范到位，未能彻底消除支腿倾斜的事故隐患，导致重新泵送作业时，泵车左前支腿再次侧滑，造成泵车车身向左倾斜，进而带动臂架下沉，正好砸中屋面扶软管的工人王*静，直接致其死亡。

（二）间接原因

1.混凝土泵车现场作业的安全管理缺位。泵车操作员王*勇在上到综合仓库屋面替换廖*明操作泵车期间，地面泵车无人观察支腿情况，调度员刘*强在泵车作业前，未按公司要求到场检查指导和确认泵车布置，劳务班组长商*对接项目工程混凝土浇筑，事故当天未沟通联系刘*强一同到现场确认泵车作业条件和位置。项目部管理人员统一组织外出做核酸检测，放松了现场安全管理，作业现场无项目安全管理人员开展安全巡查。

2.混凝土泵车的内控管理有漏洞。江山永成混凝土有限公司未制定外出作业人员安全管理制度，未督促混凝土泵车操作员严格执行泵车安全操作规程，泵车支腿的支护标准和处置流程不明确，现场操作人员就地取材、凭经验选位，安全技术交底未涉及泵车规范操作。

3.综合仓库施工的统筹协调不到位。班组长商*将综合仓库混凝土浇筑计划报送项目部，但项目部安全经理罗*辉当天未收到相关通知，未能安排人员现场安全巡视，事发中午作业时，商*自行离开吃午饭，未安排其他人员现场管理。

（三）事故性质

经调查认定，本次事故为一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

五、事故责任认定及对事故责任的处理建议

（一）建议追究刑事责任的人员

1.王*勇，作为混凝土泵车操作员，未对泵车作业现场环境进行充分评估确认，选取不符合支腿安全作业的支撑地面位置，初次发生左前支腿倾斜的事故隐患后，未采取安全可靠的处理措施彻底消除事故隐患，在地面观察泵车过程中，自行上到综合仓库屋面替换廖*明操作泵车，期间地面泵车无人观察支腿，导致左前支腿第二次发生倾斜时，无人及时发现和发出警示，对本次事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

2.刘*强，作为江山永成混凝土有限公司的混凝土调度员，未认真履行岗位安全职责，在混凝土泵车作业前，未按公司要求到场检查指导和确认泵车布置位置，直接调派王*勇等人前往施工现场作业，对本次事故的发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予行政处罚的单位和个人

1.江山永成混凝土有限公司，作为混凝土泵车的直接使用和管理单位，安全生产主体责任未落实，未根据混凝土泵车使用维保手册，区分和明确混凝土泵车驾驶员、操作员、信号员等人员的安全生产岗位职责，安全生产管理制度不健全，未制定外出作业人员安全管理制度，日常安全生产检查管理不到位，未督促员工严格执行混凝土泵车安全操作规程，事故当天调度员未到综合仓库现场检查指导支腿支撑位置，未能及时发现和制止违规作业行为，对本次事故的发生负有主要责任，建议江山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》及国家有关安全生产法律、法规的规定，对江山永成混凝土有限公司进行行政处罚。

2.郑*成，作为江山永成混凝土有限公司的主要负责人，未健全和落实公司全员安全生产责任制，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查公司的安全生产工作不力，对本次事故的发生负有管理责任，建议江山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》及国家有关安全生产法律、法规的规定，对郑*成进行行政处罚。

3.中国化学工程第十六建设有限公司作为事故项目施工总承包单位，虽对本次混凝土泵车倾斜事故无直接管理责任，但事故暴露出该公司项目部未做好项目工地的统筹协调，未将混凝土泵车纳入工程施工现场主要机械设备表进行统一管理，事故当天因疫情防控原因，项目部一次性安排管理人员做核酸检测，工地现场安全管理出现松懈现象，事故时间段无项目安全管理人员开展安全巡查。建议江山市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》及国家有关安全生产法律、法规的规定，对中国化学工程第十六建设有限公司未依法履行项目工地统筹协调管理的违法行为进行行政处罚。

（三）建议有关公司内部处理的人员

建议中国化学工程第十六建设有限公司依据公司有关规定，对项目部的冯*辉、李*、罗*辉、商*等管理人员进行处理。

六、事故整改和防范措施

1.江山永成混凝土有限公司应深刻吸取本次事故教训，认真开展问题整改。一是要层层落实公司全员安全生产责任制，明确公司混凝土泵车驾驶员、操作员、信号员、调度员等人员的安全生产岗位职责，强化安全生产责任制落实情况的监督考核；二是要制定混凝土泵车驾驶员、操作员、调度员等外出作业人员的安全管理制度，切实加强外出作业人员的现场作业管理；三是要完善混凝土泵车安全操作规程，彻底解决泵车支腿的安全支撑和防护问题，并重新开展相关人员的安全教育培训和安全技术交底；四是要强化日常安全生产检查督促，要经常性地开展安全生产检查，加强混凝土泵车的日常维护保养检测，及时发现和制止员工缺岗缺位、违章指挥、违章作业等不安全行为。

2.中国化学工程第十六建设有限公司项目部要统筹做好项目工地的疫情防控和施工安全，合理安排项目部各类人员的核酸检测时间，加大外来作业人员的安全教育，强化外来车辆的现场协调管理，加大安全生产检查和巡查力度，认真开展安全生产大排查大整顿活动，及时消除工地各类事故隐患。

3.江山市商务局和江山市住建局要共同组织开展一次事故警示教育，将该起事故情况通报江山市混凝土公司和建筑施工企业。同时，江山市商务局要围绕混凝土专用车辆，会同相关部门开展一次安全生产联合执法检查，严厉查处人员无证上岗、车辆带病作业、现场管理缺失等安全生产违法行为。