作业阶段：机加工

事故类型：物体打击

主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律

人员伤亡情况：死亡一人

一、事故概况

2005年×月×日，在某钢构车间，施工队冷作工李某和高某负责把平铺在胎架上的桥吊下横梁腹板定位到链接耳板上。由于高某去上厕所。李某为了调整对接缝的平整度，在耳板与腹板上焊接安装了一只“卡马”板，将刹铮插进“卡马”内用铁锤对刹铮进行敲击。当耳板对接缝正面基本平整后，李某从44cm高的胎架下钻入到耳板下检查反面的对接缝平整度。此时，耳板下口的两只“靠山马”突然崩裂，耳板的一侧即将滑落，砸中李某的头部。事故发生后，李某被急送到当地卫生院，因脑外伤过重，抢救无效死亡。

二、事故原因分析

1、直接原因

（1）违章作业。公司《冷作工安全操作规程》第十六条明确规定“安装钢板等物件时，‘靠山马’应焊牢并应敲去焊渣以检查，防止受力崩断”。李某在腹板下口安装的两只“靠山马”未焊接牢固，事发前李某在上面用铁锤对刹铮进行敲击时，引起下口焊接不牢的“靠山马”几乎断裂。李某违章操作，钻到耳板下面检查，“靠山马”焊接不牢，作业区域的振动导致耳板脱落，时事故发生的直接原因。

（2）公司《冷作工安全操作规程》第十九条还明确规定“分段就位安装时，要留有安全回旋余地，人不要停留在死角处，以免伤害事故”。而李某在吊装耳板时，5cm厚2m多宽的耳板只有一边搁在胎架上，大部分面积悬空，其重量完全受力在两只未焊接牢固的“靠山马”上。李某钻入耳板下检查时，没有用枕木或其他物件预先进行衬垫加以保险，而是直接爬入到没有回旋余地的耳板下面。李某违反安全操作规程，对悬空的物件，在没有用物件加以支撑固定的情况下，冒险作业，也是事故发生的直接原因之一。

2、间接原因

施工队负责人安全措施落实不力、安全管理混乱、安全检查不到位，对属下职工安全教育不够，是事故发生的间接原因。

三、事故责任分析及处理

1、事故直接责任人李某严重违反公司《冷作工安全操作规程》冒险作业，对此次事故负有直接和主要责任。鉴于李某已经死亡，不再追究其责任。

2、施工队负责人对安全生产管理不力，在钢结构拼装作业时，现场指导不力、检查不严，对此次事故负有管理责任。承担本起事故所发生的所有费用，并将其开除，施工队整顿重组。

四、事故整改措施

1、向全体员工通报事故的经过、原因，吸取血的教训，对施工队实行全员安全生产知识再培训，确保各项安全生产措施得以落实。

2、事故单位对所有车间的钢结构装配进行一次全面检查，规范装配作业行为，杜绝违章指挥，违章操作，消除事故隐患，防止安全事故再次发生。

3、根据钢结构装配的需要，对车间里的制作胎架进行必要的改进，保证部件拼装的安全。