2017年5月20日23时50分左右，在龙华区金龙路20号欧米亚酒吧,发生一起物体打击事故，事故造成20人受伤（其中王小兰骨裂、黄良才缝了十针、欧阳宇粉碎性骨折、其余17人轻微划伤）。直接经济损失约422563.79元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2017年5月25日，区政府成立了由区安监局牵头，区监察局、龙华公安分局、区文旅局、区总工会、龙华质监分局、区住建局、区城管局、金贸街道办事处等相关部门人员组成的“5.20”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。邀请龙华区人民检察院参加了事故调查工作。事故调查组通过调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.成都普瑞拓菲精密技术有限公司（以下简称“普瑞拓菲”）。该公司成立于2015年11月25日，注册地址：成都崇州经济开发区创新路力兴之家A区2号，法定代表人：朱小康，经营范围：自动化设备；精密零组件；电子产品及其配件的研发、开发、制造、销售；国内贸易；货物及技术进出口。统一社会信用代码：91510184MA61RNL027。

2.成都小白菜自动化技术有限公司（以下简称“小白菜”）。该公司成立于2014年11月14日，注册地址：成都高新区吉泰五路88号3栋41层10号，法定代表人：杨萍，经营范围：研发工业自动化设备、网络设备；销售机电产品、电子产品、化工产品、五金交电、金属制品。注册号：510109000504723。

3.海口龙华汇馨休闲餐吧（店名“海口欧米亚酒吧”）。该个体工商户立于2016年10月26日，注册地址：海南省海口市龙华区金融贸易南部A9小区即金龙路20号，经营者：张华，经营范围：餐饮、歌舞娱乐、卡拉OK服务。注册号：460106611244364 1-1。

      4.南宁信达餐吧, 该个体工商户立于2015年09月24日，注册地址：南宁市金浦路23号民歌湖酒吧街A区2栋, 经营者：胡宝存,经营范围：餐饮服务，卡拉OK，为营业性演出活动提供演出场所和相关服务。注册号：450103600557172。

（二）事故有关人员情况

1.吴彪，男，汉族，1988年09月12日出生，成都郫县人，本科文化程度，身份证号：513902198809121271，是成都小白菜自动化技术有限公司项目经理，负责欧米亚酒吧机房里的所有机械设备的安装、调试工作。

2.魏江柳，男，汉族，1980年10月20日出生，福建古田人，初中文化程度，身份证号：352227198010200516，海口欧米亚酒吧经理，主要负责欧米亚酒吧的管理工作。

3.张辉，男，汉族，1988年8月8日出生，福建福州人，中专文化程度，身份证号：350124198808086111，海口欧米亚酒吧行政总监助理，主要负责欧米亚酒吧的行政和安全工作。

4.陈尧，男，汉族，1994年11月22日出生，贵州大方人，初中文化程度，身份证号：522422199411224418，海口欧米亚酒吧的保安队员，主要负责欧米亚酒吧安保工作。

5.张华，男，汉族，1984年10月15日出生，河北南宫人，初中文化程度，身份证号：132201198410152870，海口欧米亚酒吧的经营者。

6.杨姣，男，汉族，1987年2月21日出生，湖南宁乡人，高中文化程度，是海口欧米亚酒吧的电工，主要负责欧米亚酒吧的电路设备检查。

7.吴春波，男，汉族，1987年12月22日出生，四川成都人，初中文化程度，是成都小白菜自动化有限公司的工程师，主要负责公司的编程工作。

8.杨萍，女，汉族，1989年11月2日出生，四川简阳人，高中文化程度，身份证号：513902198911022747，是成都小白菜自动化技术有限公司的法定代表人，主要负责成都小白菜自动化技术有限公司的财务管理工作。

9.张晓东，男，汉族，1989年8月16日出生，西安阎良人，高中文化程度，身份证号：610114198908162012，是成都普瑞拓菲精密技术有限公司的经理，主要负责公司的经营管理工作。

        10.王刚，男，汉族，1985年9月5日出生，湖北石首人，中专文化程度，身份证号：421081198509052473，之前在成都普瑞拓菲精密技术有限公司担任统筹经理，主要负责成都普瑞拓菲精密技术有限公司成都片区的统筹管理工作。

（三）工程项目基本情况

海口欧米亚酒吧灯光升降系统安装工程，由小白菜设计、安装、调试及验收。由于小白菜注册资金不够，小白菜就私下向王刚借用普瑞拓菲公司的章与南宁信达餐吧签订采购合同，工程地点在海口欧米亚酒吧。合同签订时间为2017年1月14日，合同内规定了乙方所提供设备、服务的技术规格、规范应与签订技术合同内规定的技术规格、规范相一致；若技术性能无相应说明，则按有关行业部门颁布的标准及规范为准。事发时该项目处于调试阶段，没有完全移交。海口欧米亚酒吧还未取得娱乐场所经营许可证。

（四）灯光升降系统情况介绍

海口欧米亚酒吧灯光升降系统由控制系统、升降系统、滑轮、钢丝绳、灯光架等组成。其中控制系统采用日本进口三菱/凌华品牌，升降系统由日本松下/GT350-2智能升降机组成(其中9台额定负载是：500千克，10台额定负载是450千克)，滑轮是小白菜设计成都领捷科技有限公司制作，钢丝绳是直径是8毫米。灯光升降系统安装在海口欧米亚酒吧天花板上，该系统可根据需要，能上下起伏灯光架，达到舞台灯光效果，最外环的灯光架由六条钢丝绳固定，其中三条钢丝绳起到受力作用、另外三条钢丝绳起缓冲作用。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年5月20日23时50分左右，欧米亚酒吧内天花板灯光架由内环开始下降，当全部灯光架下降到距地面约2米时开始一起上升，其它灯光架都正常上升到原处，但最外环靠近门口的灯光架升到半空时，就突然停住，灯光架末端受力作用的钢丝绳被拉断，然后灯光架一端开始往下滑落约1米，又停在半空中，灯光架中间的受力钢丝绳也被拉断，整个灯光架滑落到地面酒吧台，导致现场20名人员受伤（其中王小兰骨裂、黄良才缝了十针、欧阳宇粉碎性骨折、其余17人轻微划伤）。

（二）事故救援情况

事故发生后，欧米亚酒吧安保人员陈尧用对讲机上报领导，同时现场经理的魏江柳立即到现场查看伤员，并将在场人员有序疏散，并拨打120、110然后把伤者送到医院，2017年5月21日龙华区安监局接到报告后，执法人员立即赶往现场进行事故调查处理。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

（1）事故的直接原因是该灯光升降系统未在使用的滑轮上安装防止钢丝绳跳出轮槽的装置，导致钢丝绳跳出轮槽，把钢丝绳拉断。

2.间接原因

（1） 成都小白菜自动化技术有限公司未按照《WH/T28-2007舞台机械台上设备安全》的标准严格进行设计、安装，导致设备存在隐患。

（2）海口欧米亚酒吧在该设备还未完全通过验收，不具备安全生产条件下，擅自进行营业。

（二）事故性质

经调查认定，“5.20” 物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

　四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故责任单位（个人）及处理建议

1. 成都小白菜自动化技术有限公司在设计、安装上未按照文化行业标准《WH/T28-2007台机械台上设备安全》去实行，导致该系统在运行过程中钢丝绳跳出轮槽，把钢丝绳拉断，从而导致灯光架滑落。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条之规定，对此次事故的发生负有直接责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项之规定，建议区安监部门对其处人民币叁拾万元的罚款。

2. 张华（海口龙华汇馨休闲餐吧的经营者）在该设备还未完全通过验收，在不具备安全生产条件下且未取得娱乐场所经营许可证就开始营业，。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条之规定，对此次事故的发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项之规定，建议区安监部门对其处人民币叁拾万元的罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1.杨萍，女，27岁，成都小白菜自动化技术有限公司的法定代表人，未按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，履行安全生产管理职责不到位，没有及时消除生产安全事故隐患，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项之规定，建议由区安监部门处其上一年年收入人民币的30%的罚款。

2. 罗海睿,区文化旅游市场综合执法大队大队长，存在责任心不强，监督管理不力，履职不到位等问题，违法了《海南省“慵懒散奢贪”行为问责办法（试行）》第五条第（三）、（四）项之规定，根据《海南省“慵懒散奢贪”行为问责办法（试行）》第六条第（一）、（三）项之规定，建议区政府给予其“责令书面检查”、“通报批评”问责。

(三)处理情况

1.事发后，区文旅局对海口欧米亚酒吧未取得经营许可证的情况下擅自营业违法行为，于2017年5月21日下达《责令整改通知书》，责令海口欧米亚酒吧立即停止擅自从事娱乐场所经营活动的违法行为；区城管局对海口欧米亚酒吧未经报建就擅自施工的违法行为，于2017年5月26日下达了《行政处罚决定书》，责令海口欧米亚酒吧暂停营业，并对其处以99万元的罚款。
2.事发后，区市政市容委已对张联柏、欧阳龙、叶云海进行问责。
（1）张联柏作为区城市管理综合执法大队特勤北中队中队长，该片区的分管领导，存在责任心不强、管理不到位等问题，违反了《海南省“慵懒散奢贪”行为问责办法（试行）》第五条第（三）、（四）项之规定，根据《海南省“慵懒散奢贪”行为问责办法（试行）》第六条第（一）、（二）项之规定，给予张联柏“责令书面检查”、“诫勉谈话”问责。

（2）欧阳龙作为区城市管理综合执法大队特勤北中队副中队长，负责特勤北中队的日常巡查工作，在工作中存在责任心不强、巡查力度不够、处置方式不到位等问题，违反了《海南省“慵懒散奢贪”行为问责办法（试行）》第五条第（三）、（四）项之规定，且欧阳龙在4月26日处理12345办件过程中，违反相关规定，被给予“责令书面检查”、“诫勉谈话”问责。根据《海南省“慵懒散奢贪”行为问责办法（试行）》第九条第（一）项，第六条第（九）之规定给予欧阳龙“免职”问责并调离工作岗位。

（3）叶云海作为区城市管理综合执法大队特勤北中队队员，负责该片区的日常巡查工作，存在责任心不强、巡查力度不够、处置方式不到位、上报不及时等问题，违反了《海南省“慵懒散奢贪”行为问责办法（试行）》第五条第（三）、（四）项之规定，根据《海南省“慵懒散奢贪”行为问责办法（试行）》第六条第（一）、（二）项之规定，给予叶云海“责令书面检查”、“诫勉谈话”问责。

（四）有关处理建议

建议调查组各有关部门按照相关法律法规对相关责任单位、责任人进行行政处罚和责任追究。

　    五、事故防范和整改措施

成都小白菜自动化技术有限公司要认真总结事故教训，依法履行职责，加强管理，不要抱有侥幸心理，并加强对其他地方使用的同类设备进行检查，要保证同类设备安全的情况下才能使用，避免类似事故再次发生。今后在设计、安装、调试及验收上要严格按照国家标准和行业标准实行。

海口欧米亚酒吧要认真总结事故教训，并立即停业，依法履行职责，建立落实安全生产管理制度，加强安全管理。未取得相应资质的情况下禁止私自开业。

龙华区文旅局要举一反三加强行业监管，对未取得文化场所经营许可证的娱乐场所，不得擅自营业。杜绝类似的事故再次发生。

龙华区城管局要加强巡查，尤其是未经过审批就擅自改动房屋结构的装修，要加强执法力度。