炼一车间在2011年2月8日向公司提出检修申请，共计四处检修工作，其中上升管处上报了安环部并编制安全措施，其他三项检修任务并没有编制安全措施，并得到了孟厂长签字以及设备部的许可。车间主管张作敏做了检修工作的安排，属于此次检修的主要负责人。

更换减速机和捣固锤现场指挥是由机修主任杨义学负责，班长杨学义、副班长田晓党负责，在16点40分左右完成了大部分工作，剩下4号捣固锤没有解除钢丝绳，16:50左右调度通知电工郑友川、侯玉生到2#装煤车接电机线，到装煤车后炼焦一车间机修工让电工送捣固机的电源，郑友川等两人一开始不愿意进行操作，说“你们没有干完活我们不做”，炼焦一车间班长遂强烈要求“否则超过时间就算电工的”，于是郑、侯两人就开始送电，送电后便在一旁观察机修工检修夹锤作业，然后电工侯玉生在装煤车顶5#锤旁接2组安全档电机线，这时6#、4#、5#锤全部到位，4号锤用吊葫芦吊着，检修工杨学成将5#锤人工打上夹锤，穿上销子，但是液压油缸没有完全收回，留有10公分间隙，检修工杨学成误认为5#夹锤完全收回，在继续进行操作6#锤时，5#锤掉落，砸落在了电工侯玉生的脚上面，把脚砸伤。

2、检修申请方案虽然进行申请但是没有编制相应的安全技术措施，四个检修任务只有一处进行了风险评估，另外三处没有进行风险评估或者向安环部报备，缺乏有效监管和监护。

3、设备检修方面存在管理隐患，现场检修安全意识差，严重违反安全检修作业规定，违规进行悬垂重物作业，车间管理层负有违章指挥的直接责任。

4、检修工检修作业过程中，安全意识差，检修工在操作过程中没有妥善夹好锤，同时没有进行人员警示和避让就开始操作，没有做好安全措施就进行下一步操作，是事故的直接原因。

1、加强安全管理，重要检修作业、风险性检修作业等必须进行风险评估并作妥善的安全措施方可进行。

2、加强员工安全思想教育和安全技能培训，杜绝违章，今后凡是此类交叉作业、危险检修必须进行协调、警戒，周围人员在安全距离之外的情况下方可作业。

3、炼焦一车间必须对检修工、操作工进行业务技术培训，使之熟悉所属设备情况，操作按钮、关键控制、阀门等设备，熟悉操作规程，在操作时必须进行确认、联系确认安全时方可以进行操作。

4、车间要完善相关制度，各类检修、维修作业要安排专人负责进行指挥、专人负责监护。

5、各单位在申报检修任务时必须编制与之配套的安全措施方案，并得到安环部的审批方可以作为正式的检修方案。

6、进行全员安全思想意识培训，要求坚持安全工作原则，在安全与生产发生冲突时必须保证安全；培养员工的安全风险意识，学习

掌控、判断作业环境中存在的重物坠落、机械伤害等危险源及事故诱发因素。

7、强化员工安全法制教育，使员工明确劳动者享有拒绝在不安全条件下作业的权利。
8、各车间主管、工段长、班组长提高安全意识，以身作则事事时时讲安全。有效发挥安全生产工作中的领导和监督作用。