（2）三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐（计量槽）及1号、2号、3号汽化器进行抽吸处理。在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮与空气接触并振动，首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐，搅动和振动了液氯储罐中的三氯化氮，导致了液氯储罐内的三氯化氮爆炸。  

　　2. 间接原因 

    （1）该厂压力容器设备管理混乱，技术档案资料不全。2台氯液气分离器未见任何技术资料和检验报告。发生事故冷凝器1996年3月投入使用，2001年1月才进行首次检验，但未进行耐压实验。也无近2年维修、保养和检查记录，致使设备腐蚀现象未能及早发现采取措施。 

    （2）安全生产责任制落实不到位。2004年2月12日，集团分司与该厂签定了安全生产责任书，但该厂未能将目标责任分解到厂属各相关单位。 

    （3）安全生产整改监督检查不力。该厂“2•14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府作出了重要批示。为此，重庆化医控股集团公司与该厂虽然采取了一些措施，但未能认真从管理查找原因、总结经验教训。在责任追究上，以经济处罚代替行政处分，有关责任人员未能深刻吸取事故教训。另外，整改措施不到位监督检查力度不够，以致于安全方面存在的隐患未能有效的整改。“2•14”事故后，本应增加盐酸合成尾气和四氯化碳尾气的监控系统，直到“4•16”事故发生时尚未配备。 

    三 事故简评　

    此次事故直接原因因氯冷凝器列管腐蚀泄漏，含高浓度铵的盐水进入液氯系统，生成极易爆炸的三氯化氮且迅速富集，以及人为处理措施不当所致，但人为的因素不是主导因素。此次事故表明对三氯化氮爆炸的处理，确实存在很大的复杂性、不确定性和不可预见性。该厂氯化钙盐水10多年未更换也未进行过检测，造成盐水中的铵不断富集，生成了大量三氯化氮创造了条件，为爆炸留下隐患。