2017年3月3日17时，承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿腾达采区二号竖井井口进行井盖维修作业时发生一起容器爆炸事故，造成2人死亡，1人重伤，直接经济损失约500万元。事故发生后，承德县利汇矿业有限公司未按照规定程序向有关部门进行事故报告,瞒报事故。

2017年3月27日，经举报得知此起事故，承德县人民政府高度重视，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，成立了由县安监局牵头，县监察局、县国土局、县公安局、县总工会等部门有关人员及专家组成的承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿腾达采区“3·3”容器爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县检察院派人参加，对该起事故进行调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：     一、事故责任单位及生产概况

（一）事故责任单位概况。

1.承德县利汇矿业有限公司。位于承德县头沟镇瓦房村，公司成立于2011年10月27日，法定代表人:尚晓双，公司类型为其他有限责任公司,统一社会信用代码为：91130821585404325F，承德县利汇矿业有限公司下辖一座矿山，矿山名称为承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿。该矿由原承德县吉庆铁矿一采区、承德县吉庆铁矿二采区、承德县永盛铁矿、承德县盛鑫铁矿、承德县云利铁矿和承德县腾达铁矿整合而成，于2015年4月24日取得采矿许可证，证号：C1300002009032120010532，事发采区为腾达采区。

（二）生产概况。

承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿腾达采区未取得安全生产许可手续，处于停产状态。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

2017年3月3日，承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿腾达采区实际控制人魏庆元通知刘定波组织人员对二号竖井井盖进行维修，刘定波电话联系了吴庆国要求组织人员来进行此项作业，吴庆国安排无证焊工徐海楠到达腾达采区进行焊接作业，又安排刘升喜、熊启会为其助手。徐海楠使用氧气和煤气对井盖进行切割、焊接维修作业。当日下午17时，切割作业使用的液化石油气钢瓶突然发生爆炸，致使正在现场进行作业的刘升喜和熊启会受伤，徐海楠失踪。

（二）事故救援情况。

爆炸发生后，在附近的赵良友立即跑到事故现场并电话通知了魏庆元，魏庆元又通知了刘定波、史连军、陈守东、吴庆国等人，众人到现场后立即对受伤人员进行救护，使用皮卡车把受伤人员刘升喜、熊启会紧急送往承德市二六六医院进行救治，刘升喜救治无效死亡，熊启会转入ICU病房进行治疗。同时对徐海楠展开搜救，至3月4日4时发现徐海楠坠落至二号竖井井底，立即组织救援力量将徐海楠从井下打捞升井，6时由二六六医院救护车送往医院，经院方确认已死亡。

(三)人员伤亡情况。

此次事故造成在现场进行维修作业的徐海楠、刘升喜死亡，熊启会重伤。

1、徐海楠，男，1989年6月5日出生，滦平县张百湾镇偏道子村人，死亡。

2、刘升喜，男，1986年10月22日出生，湖北省竹溪县汇湾乡青山村人，死亡。

3、熊启会，男，1977年2月8日出生，云南省邵通市盐津县庙坝镇石笋镇村民委员会羊圈社人，重伤。

三、事故报告情况

事故发生后，承德县利汇矿业有限公司未按照规定程序向有关部门进行事故报告，瞒报该起事故。

四、事故原因及性质   （一）直接原因。 　1、焊工徐海楠无证上岗作业，不掌握电、气焊作业基本安全知识，违章作业；

2、液化石油气钢瓶进行气焊作业过程中，未使用丙烷专用割嘴和设置防回火装置，使用时出现回火，引发瓶体爆炸。

（二）间接原因。

（1）企业安全管理人员未审核特种作业人员是否持有特种作业操作证，安排不具备资质人员进行电、气焊作业；

（2）企业作业人员未制定维修安全作业方案，在井口焊接作业未采取任何安全防范措施，未指定现场作业指挥人员；

（3）企业安全管理部门未对维修作业过程进行监督管理，未对作业过程中设备安全性进行确认；

（4）企业安全管理部门对作业场所存在的危险因素未进行系统的辨识，未在井口区域设置防护栏和警示标志，安全防护措施不到位。

（5）企业负责人和基层班组长对作业安全知识不掌握，作业前未对作业现场进行风险辨识，也未对作业人员进行安全培训，安全意识淡薄。

（三）事故性质。

该起事故是一起因企业安全生产管理不到位、操作人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。企业瞒报该起事故。

对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议由企业内部处理的责任人员。

1.吴庆国，承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿腾达采区安全管理人员，安全管理不到位，安排没有取得特种作业资格证的人员上岗作业，对事故发生负有重要责任。建议由承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿依照公司内部管理规定对其处以5000.00元罚款，并将处理结果报承德县安监局备案。

（二）建议移送司法机关的责任人员。

2.魏庆元，男，54岁，承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿腾达采区实际控制人，负责该采区全面工作。其未真正履行安全生产第一责任人的法定职责，现场管理、操作规程落实、职工安全教育培训等监督检查不力，对此次事故的发生负有主要责任。事故发生后，魏庆元未履行报告职责，瞒报该起事故,并且故意破坏事故现场，销毁事故相关证据，情节严重，涉嫌犯重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第134条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的责任人员。

3.尚晓双，承德县利汇矿业有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，安全管理不到位，未及时督促、检查安全生产工作，以致未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负领导责任，事故发生后，未履行报告职责，瞒报此起事故。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）（国家安监总局77号令）》第十三条第（二）项的规定，建议由承德县安全生产监督管理局对其处上一年年收入3.6万元100%的罚款，即人民币3.6万元罚款的行政处罚。

（四）对事故责任单位的行政处罚建议。

承德县利汇矿业有限公司，安全教育不到位，安全生产管理制度未有效落实，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。事故发生后，未按规定向有关部门报告，瞒报事故，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十四条第二款之规定：建议由承德县安全生产监督管理局给予承德县利汇矿业有限公司50万元罚款的行政处罚。事故发生后承德县利汇矿业有限公司故意破坏事故现场，瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）、第（二）项之规定，建议由承德县安全生产监督管理局给予承德县利汇矿业有限公司145万元罚款的行政处罚，两项合并处罚195万元整。

(四)建议由县安监局对头沟镇安监站站长刘晓旭进行提醒谈话。

六、事故防范和整改措施

1.加强安全生产警示教育，提高员工认识水平，严格落实各项安全生产规章制度；加强对企业全体从业人员的培训，熟练掌握各项操作规程及技术规范。 　 2.举一反三，认真吸取事故教训，立即开展安全生产大检查，全面排查和消除各类事故隐患，杜绝各类事故的发生。    3.规范作业现场，加强现场作业管理，同时规范职工的操作行为，坚决杜绝“三违”现象。

4.加强对特种作业人员的管理，坚决杜绝无证上岗现象。

5.加强技术管理，根据本企业的实际情况进一步修改完善安全生产“三项制度”，对风险进行分类分级管控，防止危险有害因素辨识不清、过程失控等造成事故。

附件：承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿腾达采区“3·3”容器爆炸事故调查组成员签名表

承德县利汇矿业有限公司吉庆铁矿腾达采区“3·3”容器爆炸事故调查组

2017年5月31日