事件经过：＃4机组负荷230MW，主汽压力14. 9MPa，主汽温度537℃，再热蒸汽压力2.7MPa，再热蒸汽温度536℃，真空-77.6K Pa，总煤量93T/H,炉膛负压-100 Pa。锅炉总风量674T/H，炉膛负压-70 Pa。协调投入。＃4－1、＃4－2引风机、送风机、一次风机运行，A、B、D磨煤机运行、C磨停运消漏、E磨正在暖磨准备投运。锅炉正在吹灰，下层＃1、＃3两支油枪运行。＃4－1引风机＃2润滑油泵运行，＃1油泵备用，供油压力、油温、油箱油位正常。＃4－1引风机静叶开度49.35%，＃4－2引风机静叶开度49.50%，＃4－1送风机动叶开度33.19%，＃4－2送风机动叶开度34.56%，＃4－1一次风机入口档板开度43.94%，＃4－2一次风机入口档板开度42.67%。3月9日8：25 ＃4－1引风机掉闸，发“油压低”光字，＃4－1送风机、＃4－1一次风机联掉，投油助燃，RB动作，协调跳为机跟踪，＃4－2送风机档板开至60%，＃4－2一次风机档板全开，＃4－2引风机静叶开至57%，总风量降至470T/H，一次风压由12KPa 降至8KPa ，增投油枪，A磨热风门由38%开至43%，B磨热风门由40%开至45%，D磨热风门由41%开至46%，炉膛压力在＋600Pa间波动，随后B、D磨掉闸，原因均为一次风量低，B、D磨掉闸后，运行人员将＃4－2一次风机档板由自动切为手动关至60%，炉总风量由470t/h降至380t/h，8：26 MFT动作（首出为总风量低于30%），汽机、发电机联掉，厂用电切换正常。9：55＃4炉点火，后热工更换＃4机电子间＃17控制器电源分配盘（消除2月12日＃4炉汽包水位失灵缺陷），13：23＃3机组并网。
原因分析：（1）、＃4－1引风机跳闸原因:＃4－1引风机因润滑油压低掉闸后查润滑油系统无泄漏，＃4－1引风机掉闸时油压在低于0.15 Mpa时未联启备用泵，当时油压持续低至0.1MPa（低二值掉引风机）以下，4秒钟后油压恢复正常。停机后做低油压试验正常，低一值、低二值压控开关校验正常。运行在就地做油泵切换试验，连锁正常，油站油压、油温、油位正常。与＃3－2引风机跳闸原因相同，时间相差7分钟，因此排除热工一次设备和控制程序问题。结合在＃4－1引风机因润滑油压低掉闸7分钟前＃3－2引风机同样发生的掉闸现象及当时为卫生清扫人员正在清扫卫生与现场对油系统各阀门手柄观察判断造成引风机润滑油压低原因为卫生清扫人员（临时工）在清理油系统时，为清扫方便瞬时关闭油滤网的出口门或入口门（均为球阀，90度开关）所致。造成油系统短时供油中断（4秒钟），润滑油压控开关动作，＃4－1引风机跳闸。（2）、MFT动作原因：#4－1引风机跳闸，RB动作，联跳同侧送风机、一次风机。锅炉总风量由674t减为470t，一次风压由12KPa降为8KPa，当时锅炉A、B、D磨运行，E磨正在暖磨，在＃4－1一次风机掉闸，一次风量锐减的情况下，运行人员未及时开大＃4－2引风机静时与＃4－2送风机动叶调整风量与炉膛负压，此时仍有四台磨通风，同时A、B、D磨自动开大热风门造成一次风压进一步降低，B、D磨一次风量小于45t保护动作相继跳闸，后运行人员将＃4－2一次风机档板由自动切为手动关至60%，炉总风量由470t/h降至380t/h，锅炉总风量<30％保护无延时动作，锅炉MFT跳闸。
暴露问题：（1）、运行人员专业技术水平差，经验不足，对异常工况下的判断与正确果断处理能力差，对机组RB工况下的事故预想不够完善，在＃4－1引风机掉闸后，总风量下降，＃4－2引风机静叶未自动开大，炉膛压力在＋600Pa间波动时，未及时开大＃4－2引风机静叶与＃4－2送风机动叶，维持总风量与炉膛负压，而是不正确的关小＃4－2一次风机档板是造成总风量低于30%MFT动作的主要原因。（2）、对现场清洁临时工的安全教育管理不到位，卫生清扫制度不健全，对部分现场清扫人员管理失控，班组未严格执行班前会（交待安全注意事项）、班后会（进行安全工作点评）制度，班组安全日活动未得到有效开展，同时对现场设备管理与卫生清扫划分存在漏洞，是造成此次引风机因人员误动润滑油系统阀门掉闸的主要原因。（3）、在机组发生RB的情况下，当两侧引风机在自动，掉闸引风机将由自动切为手动，此时掉闸风机档板开度指令应无延时的叠加在运行的引风机挡板指令中（运行中的风机档板必须在自动方式下）开大运行引风机档板。但＃4机两侧引风机在自动，单侧引风机跳闸时，逻辑设计中延时30S后将跳闸引风机档板切为手动,在30S内闭锁运行引风机负荷自动累加功能，因此未出现＃3引风机过载的同类现象，之后炉膛负压测量和设定值偏差超过400Pa ,使两侧引风机均由自动切为手动，使叠加功能失去，运行引风机档板未自动开大，炉膛负压达到600Pa。该逻辑设计不合理，应将延时去掉同时应限制运行引风机档板开度防止过流。（4）、当时，＃3机组负荷207MW，总风量为866t；而＃4机组负荷230MW，总风量为674t，总风量的修正参数存在差异，但两台机组的锅炉总风量低于30％保护的定值均为380t，且总风量低于30%MFT动作保护无延时。
防止对策：（1）、要进一步强化运行人员专业技术培训，完善机组各种工况下相关的事故预想方案，提高运行人员在突发工况下的正确判断与事故处理能力，防止因运行处理不当造成机组非计停事件频发。（2）、将＃3、＃4炉引风机各润滑油站小间门加锁，钥匙交运行人员管理使用。同时已将油系统各阀门手柄取下，在各油站小间内墙上各挂一个滤网切换手柄与一个阀门手柄备用，防止人员误碰误开关事件发生。（3）、要加强对临时工的安全教育管理，各生产车间、后勤部负责人必须立即组织完善本单位临时工安全管理制度与卫生清扫制度，认真组织开展好班前会、班后会，对安全工作日日讲、时时讲。每日布置工作前必须交待安全注意事项，针对当日工作任务落实安全措施，要组织开展好班组每周一次的安全日活动，车间干部要定期参加指导班组安全日活动，确保安全日活动不走形式、不走过场。对临时工的安全教育、管理要真正做到与正式工同样对待、同样管理，同时接受安全教育、参加安全活动，参加安全考试。对经教育考试不合格或经教育仍发生违章现象的临时工要予以辞退。临时工在现场工作必须在正式工监护下进行，且临时工清扫卫生只限于清扫地面、墙壁、管道、钢梁、门窗玻璃，设备的清扫工作归正式工清理。（4）、由公司安全监察室牵头，针对这次事故举一反三检查现场存在的相关问题，并立即采取有效措施整改完成。（5）、对引风机润滑油压低跳引风机保护，增加5秒延时，防止设备误动。（6）、已将＃4炉引风机掉闸停运切手动延时去掉，以避免发生一台风机掉闸，另一台风机档板不能自动叠加开大。同时将引风机在发生RB时，运行中的引风机档板开度限制在85%，以防止引风机档板开度过大，电机过流，电机损坏或过流保护动作造成机组停运。（7）、对＃3、＃4机组的锅炉总风量参数进行修正，并确定正确的保护定值，并增加总风量低于30%　MFT动作保护加30秒延时。