四、现场勘察情况

经勘察，事故现场距胡埭路西侧路边约3米，有一长约5米、宽约2.5米、深约2.5米的基坑。基坑内西侧有一长约4.2米的斜沟伸向地面，临时用电线路沿斜沟伸入坑内。基坑上方南侧有一台挖掘机，挖掘机的机械臂伸入坑内。东北侧有一些烧毁的物体，基坑内有积水，坑内东西两侧各有一个双封双堵装置露出水面，一条金属软管的两端分别连接在双封双堵装置上。基坑内的积水抽干后，发现一具烧焦尸体，尸体上方有挖掘机挖斗和右侧燃烧损坏的PE燃气管道约5米。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本起事故造成1人死亡、2人受伤，另有事故现场15辆小车不同程度过火受损，直接经济损失约280万元。

伤亡人员概况：

姓名：王晓峰，男，1969年6月29日出生，身份证号:32020319xxxx1839，户籍地:无锡市南长区曹张新村55-2号101室，事故中死亡，生前系华润安装公司施工作业人员。

姓名：陈树元，男，1977年12月25日出生，身份证号:5129261977xxxx1470，户籍地:四川省蓬安县正源镇新建街120号，事故中重度烧伤，系江苏天力建设集团有限公司施工作业人员。

姓名：张家付，男，1971年7月7日出生，身份证号:3208271971xxxx481X，户籍地：宿迁市宿城区陈集镇陈中村十组48号，事故中重度烧伤，系华润安装公司施工作业人员。

六、事故原因分析

（一）直接原因

双封双堵作业人员未采取有效措施固定燃气母管，后续作业人员在敲击安装三通管时造成母管震动，导致皮碗封堵不严，产生少量燃气泄漏；封堵器操作工王晓峰在燃气泄漏时未按规定启动公司制订的应急预案，违规操作导致中压天然气从管道内冲出；冲出过程中扬起的泥土沙石撞击挖掘坑的金属构件产生火花，引燃操作坑内的天然气起火。（详见《无锡市雁西园民用燃气工程施工现场”1·5”泄漏起火事故专家组意见》）

（二）间接原因

1.华润安装公司安全管理主体责任严重不落实。

（1）施工安全管理严重缺失。一是作业现场安全管理缺失。配备双封双堵作业人员不足，安全监护人员未到岗。华润安装公司作业人员王晓峰的封堵作业及应急处置行为缺乏监督，违规作业行为不能得到及时制止；二是对施工人员的安全教育培训和安全技术交底等工作开展不到位。公司仅有王晓峰一人受过双封双堵作业培训。

（2）事故应急处置管理不力。一是应急预案编制不符合要求，编制的封堵相接失败应急预案，未根据作业现场实际情况明确人员职责分工和制定明确、具体的应急程序和处置措施。二是应急处置意识和能力不足。公司2019年以来未进行相应的应急演练，导致作业人员缺乏应急处置意识和能力。

2.天达监理公司未严格履行监理安全职责，对雁栖园民用燃气工程项目安全监理不力。

（1）未实时掌握工程进展情况。在发现施工单位进行第一次不停输相接作业未经监理人员现场旁站，未采取有效监理措施督促整改，导致事发双封双堵不停输危险作业缺乏必要的安全监督。

（2）对相接方案审批把关不严，未及时发现和纠正相接施工方案中应急救援预案编制不到位的问题。

（三）事故性质

综上所述，本起事故是因施工作业人员违规作业，施工单位、监理单位安全管理责任不落实而造成的一般生产安全责任事故。

七、责任分析和处理建议

（一）王晓峰，安全意识淡薄，作为公司唯一经相关专业培训的双封双堵作业人员，违反操作规程进行封堵作业和应急处置，导致燃气泄漏并扩大爆燃致死，应对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的人员

1.郁雪平，中共党员，华润安装公司法定代表人兼总经理，作为公司安全生产第一责任人，未履行法定安全生产管理职责，对无锡市雁栖园民用燃气工程项目部安全生产管理工作督促检查不力，未能及时发现和纠正项目部安全管理严重缺失的问题，且组织开展公司应急管理工作不力，应对本起事故负有领导责任。处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

2.徐伟，天达监理公司总经理，作为公司安全生产第一责任人，未履行法定安全生产管理职责，督促检查雁栖园民用燃气工程监理部的安全监理工作不到位，未能及时发现和纠正监理部对雁栖园民用燃气工程安全监理不力的问题，应对本起事故负有领导责任。

处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

1.华润安装公司施工安全管理制度落实不严，施工安全主体责任不落实，项目部安全管理缺失；事故应急处置管理不力；施工现场安全管理措施不落实，应对本起事故发生负有责任。

处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

2.天达监理公司安全生产责任制落实不到位，未严格履行安全监理职责，对施工现场安全监理不力、措施不严，应对本起事故发生负有责任。

处理建议：由无锡市应急管理部门依法给予其相应的行政处罚。

（四）建议给予其他处理的人员

1.赵超鹏，华润安装公司项目经理，作为项目部项目经理，是项目部安全生产第一责任人，未有效履行法定安全管理职责，未严格执行公司危险作业管理制度，导致项目部安全生产工作管理缺失，应对本起事故负有主要责任。

处理建议：由华润安装公司按照公司奖惩规定对其进行严肃处理。

2.张尚尚，华润安装公司安全员，作为项目部安全员，未严格履行安全生产岗位职责，未严格落实安全技术交底制度和安全教育培训制度；未对危险作业现场进行安全管理，未能及时发现和纠正作业人员的违规作业行为；未对施工方案落实情况进行督促检查，应对本起事故负有重要责任。

处理建议：由华润安装公司按照公司奖惩规定对其进行严肃处理。

3.焦东升，天达监理公司总监，作为项目部总监，未严格履行监理职责，对施工单位双封双堵相接作业方案审批把关不严，未能组织监理人员对照双封双堵相接作业方案等实施严格跟踪监理，没有及时发现施工现场双封双堵相接作业存在的事故隐患，应对事故发生负有监理责任。

处理建议：由天达监理公司按照公司奖惩规定对其进行严肃处理。

八、事故防范和整改措施

1.华润安装公司应深刻吸取事故教训，严格落实施工单位的安全生产责任制，严格执行公司各项安全生产规章制度，认真开展安全教育培训和安全技术交底工作，增强施工作业人员的安全意识，要根据施工现场生产实际严格开展生产安全事故应急处置管理，防止类似事故再次发生。

2.天达监理公司应认真吸取事故教训，严格履行监理单位的安全生产管理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，强化对施工单位施工安全生产工作的督促检查，及时督促施工单位依法严格履行安全生产主体责任，确保施工安全。

3.华润燃气公司应认真吸取本起事故教训，作为工程建设单位和既有燃气管线运行管理单位，指导督促施工单位编制各类燃气施工事故应急预案，要严格按照规定进行演练，不断完善预案的有效性和可操作性。要加强工程组织协调管理，督促检查参建各方抓好施工现场安全管理，确保参建各方认真履行各自安全管理法定职责，确保工程施工安全。同时要认真分析事故发生原因，查找公司在工程安全管理中的不足之处，举一反三，对本次事故中工程部施工员、工程部经理等工程管理人员在开展安全管理中存在的问题，依据公司奖惩制度进行严肃处罚。

4.台州市金焰机械设备有限公司也应认真吸取本起事故教训，作为双封双堵设备的生产厂家，要严格按使用说明书要求，落实设备的售后维护保养工作。要严格规范设备使用培训工作并如实记录，制定和完善考核方法和标准，确保受训人员操作水平符合要求。要完善设备使用说明，明确母管防震动措施，消除误导作业行为，突出重点注意事项，明确设备使用环境温度，合理制定皮碗使用周期。要结合实际，对封堵设备应采用不产生火花的金属构件。

“1·5”事故调查组