2021年1月5日下午13时24分，位于胡埭镇胡埭路的无锡雁栖园民用燃气工程双封双堵作业现场，发生一起天然气管道泄漏后的火灾事故，致1人死亡，2人受伤，直接经济损失约280万元人民币。

事故发生后，市政府副市长张明康率市应急局、市消防救援支队、市市政和园林局等部门有关负责人和滨湖区政府有关负责人、滨湖区应急局、滨湖公安分局等部门有关负责人立即赶赴事故现场进行应急处置，现场勘查，指导善后处理工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第122号）的规定，无锡市政府成立了由市应急局副局长陶黎清任组长，市应急局、市市政和园林局、市总工会、市消防救援支队以及滨湖公安分局、滨湖区应急局等部门负责人为成员的事故调查组，迅速开展事故调查工作。根据事故调查需要，事故调查组聘请了3名专家成立了专家组，分析事故发生的技术原因，形成了事故技术分析意见。

事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过认真细致的现场勘察、技术分析、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、工程有关单位概况

1.工程建设单位（代甲方）：无锡华润燃气有限公司（以下简称“华润燃气公司”），公司类型：有限责任公司；注册地：无锡市曹张新村51号，注册资本：2998万美元；统一社会信用代码：91320200775435747E；经营范围：生产、加工、销售燃气。法定代表人：葛彬；总经理：张军，负责公司全面工作，是公司安全生产第一责任人。

2.工程施工单位：无锡华润燃气安装有限公司（以下简称“华润安装公司”），公司类型：有限责任公司；注册地：无锡市金石东路393号，注册资本：2600万元整；统一社会信用代码：91320200703503122W；经营范围：市政建设工程施工（贰级）、燃气设备的销售和维修。具有市政公用工程施工总承包贰级，证书编号：D232073311；特种设备安装改造维修许可证编号：TS3832215-2022；安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2007]020937。法定代表人：郁雪平，负责公司全面工作，是公司安全生产第一责任人。华润安装公司是华润燃气公司的全资子公司，郁雪平同时担任华润燃气公司工程总监。

3.工程监理单位：江苏省天达燃气工程建设监理有限责任公司（以下简称“天达监理公司”），公司类型：有限责任公司；注册地：南京市龙蟠路155号，注册资本：1000万元整；统一社会信用代码：913200007040480882；经营范围：市政公用工程、化工及石油工程、房屋建筑工程的监理；具有房屋建筑工程监理乙级、化工石油工程监理乙级，证书编号：E232012525；具有市政公用工程监理甲级，证书编号：E132012528；法定代表人：张怀鸾；总经理：徐伟，负责公司全面工作，是公司安全生产第一责任人。

二、工程概况

无锡市雁栖园民用燃气工程建设单位为无锡雁栖湖开发有限公司，建设工程规划许可证编号：建字第3202112020A0008号，工程内容主要包括燃气管道设施的铺设、安装和碰管通气工作。工程为胡埭镇胡埭路与人民路交叉口雁栖园小区的燃气配套工程，分为两部分，一是小区内部的燃气管道铺设和设施安装，二是小区东侧胡安路和西侧胡埭路燃气管道与现有运行燃气母管相接作业。

2020年3月，无锡雁栖湖开发有限公司与华润燃气公司签订《居民用户管道燃气设施配套合同》，合同约定由华润燃气公司作为代理建设单位，负责组织完成管道燃气设施的安装、竣工验收及碰管通气工作，合同总价481万余元人民币。

2020年5月，华润燃气公司与华润安装公司签署了《单项燃气工程施工合同》，将无锡市雁栖园民用燃气工程施工承包给华润安装公司，合同约定由华润安装公司负责燃气管道的铺设、设施的安装等，主材由华润燃气公司提供，合同总价47万余元人民币。华润安装公司承接该工程后，与江苏天力建设集团有限公司签署了《单项燃气工程施工劳务分包协议》，将无锡市雁栖园民用燃气工程的劳务作业分包给江苏天力建设集团有限公司。

2020年5月，华润燃气公司和天达监理公司签署了年度监理合同，将无锡市雁栖园民用燃气工程项目通过派工单的形式向天达监理公司下达监理任务，由天达监理公司对无锡市雁栖园民用燃气工程施工实施工程监理。总监理工程师：焦东升[具有注册监理工程师资格，注册编号：32013800]，监理员：陈明[具有监理员资格，注册编号：苏建工监员（宁）第1016095]。

2020年5月华润安装公司组建无锡市雁栖园民用燃气工程项目部，当月项目部组织施工力量进场施工。该项目的管理人员有：项目经理赵超鹏[具二级注册建造师资格，注册编号：苏232101111291；B类人员安全考核证书号：苏建安B（2013）0200884]；安全员张尚尚[C类人员安全考核证书号：苏建安C1（2018）0003643]。华润燃气公司派出工程部施工管理员宋金鑫负责该项目施工组织和协调。

2020年12月13日无锡市雁栖园小区内部管道铺设完成竣工验收，剩余小区外东西两侧天然气中压管道相接工程未施工。

2020年12月底，无锡市雁栖园小区东侧外的天然气中压管道相接工程采用“钢管打眼”接入工艺施工完成。

至2021年1月5日事故发生时，无锡市雁栖园民用燃气工程已完成总工程量的95%，正在进行无锡市雁栖园小区西侧外的天然气中压管道相接工程，采用的是“双封双堵开三通”不停输接入工艺。

双封双堵开三通作业方法：1.在母管南北两端将电熔管件套通过电熔的方式焊接在母管上，测试气密性，确认无压降。2.安装机架让封堵设备的连接套和电熔管件套对正连接，封堵设备包含带有扇形闸阀的密封法兰盘和旁通球阀等。3.打开扇形闸阀，在封堵设备上插入开孔机，左右旋转开孔机对母管进行手动钻孔。4.拔出开孔机，在拔出后扇形闸阀关闭，用同样的方式装入清扫头，左右旋转进行管道内部清扫。5.拔出清扫头，插入封堵头，旋转手柄打开扇形皮碗封堵管道，确认无漏气后，拔出封堵头。6.装上金属软管连接旁通球阀，打开旁通球阀，让气体传输。7.切断无气体的母管中部，安装三通进行相接，相接完成后，从封堵设备上插入封堵帽，旋紧，拆除设备，整个作业完成。

经查，华润安装公司参加过不停输双封双堵设备厂家操作培训并在职的仅有王晓峰一名员工。

三、事故经过及救援情况

1.事故经过

2021年1月5日7时许，接华润燃气公司施工管理员宋金鑫通知，华润安装公司员工王晓峰、张家付两人以及江苏天力建设集团有限公司员工王记童、陈树元、王承毅等8人到胡埭镇雁栖园西侧进行天然气中压管道相接工程施工。到达后挖掘机驾驶员朱明成立即开始基坑挖掘工作。

10时许，基坑挖掘结束，王晓峰和张家付开始下到基坑内进行天然气中压管道双封双堵工艺的管道封堵作业。

11时许，主燃气管道被分为南北两侧封堵完成。陈树元和王承毅开始进行管道切割、安装三通套管作业。

13时21分许，陈树元和王承毅在安装三通套管过程中发现北侧封堵处有少量燃气泄漏，王晓峰和张家付下至基坑内处置，王晓峰打开限位装置并重新安装封堵器控制杆手柄，试图手动操作重新封堵。

13时22分许，基坑内冒出白色烟雾，王承毅从基坑内跑出，燃气泄漏增大，基坑内烟雾逐渐变为黑色后突然发生爆燃起火。随后张家付和陈树元从基坑内跑出。经现场清理，发现基坑内有一具烧焦的尸体，经确认为王晓峰。

2.救援情况

事故发生后，现场作业人员立即报警及拨打120，并开展自救，华润燃气公司第一时间安排抢修人员赶赴现场关闭燃气管道阀门。接报事故后，无锡市政府第一时间启动应急救援预案，副市长张明康率领市应急局、市消防救援支队、市市政和园林局等部门有关负责人和滨湖区政府负责人、滨湖区应急局、滨湖公安分局等部门有关负责人立即赶赴事故现场全力组织事故救援、现场处置并指导善后工作。120到场将两名伤者送至江南大学附属医院进行救治，滨湖区消防救援大队出动9辆消防车、41名消防战士投入事故救援，胡埭派出所出动警力维持现场秩序。15时许，明火被扑灭。18时许，在基坑内找到死者王晓峰尸体。

救援工作结束后，胡埭镇政府负责组织人员协同华润燃气公司客服人员对受燃气停气影响的5000余户用户逐一上门告知燃气停气注意事项，消除燃气停气产生的危险因素。华润燃气公司立即对受损管道进行维修处置，并于6日8时许恢复供气。