2020年4月3日12：10左右，江苏正泰药业有限公司7-ANCA二车间工人在检维修时，焊接过程中掉落的电焊火花引燃车间地沟内的可燃残留物，导致事故发生，事故未造成人员伤亡。

事故发生后，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定和南通市人民政府授权，南通市应急管理局牵头成立了市公安局、市总工会、市消防救援支队和启东市人民政府等相关部门和单位人员组成的事故调查组，开展事故调查工作。同时，邀请市纪委监委派员参加事故调查。另外，聘请3名专家组成专家组参与事故调查工作。事故调查组本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。经现场勘察，调查取证，综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故单位情况

江苏正泰药业有限公司（以下简称：正泰药业公司）。住所：启东市北新化工园区（现启东生命健康产业园），法定代表人：丁某某；统一社会信用代码：91320681757968590K(1/1)；注册资本:人民币3000万元整；成立日期：2004年1月15日；企业类型：有限责任公司；营业期限：2004年1月15日至2054年1月14日，经营范围：药品制造、销售（按《药品生产许可证》核定范围经营），呋苄苯乙酸、异辛酸钾、苯丙二酸双钠盐、三油酸精制甘油酯、六甲基二硅烷胺（110吨/年）、头孢替胺盐酸盐、7-ANCA制造、销售，自营和代理一般经营项目商品和技术的进出口业务。董事长：丁某某，总经理：许某某，生产副总：赵某某，安全总监：顾某某。

公司厂区分为南区、北区，北区位于园区的江枫路西侧，苏州路南侧地块；南区位于园区上海路的南侧、江枫路东侧、江苏科本医药有限公司的西侧。本次事故发生在南区7-ANCA二车间。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

4月3日7：50左右，根据正泰药业公司的检修任务安排，班组长范某某（劳务派遣点工人员）在正泰药业公司南区召开晨会，安排顾某某和徐某到二车间修补升降机的花纹板。工作安排后，范某某电话联系正泰药业公司安全助理施某某申请开具动火作业证，之后就去了一车间。施某某到二车间查看了作业现场后，即填写《动火安全作业证》，顾某某签的动火人，徐某签的监火人，之后施某某找安全员喻某、车间副主任王某某、副总赵某某等相关人员签字。顾某某和徐某两人到升降机处开始维修作业。10：00左右，副总赵某某在厂区内的路上碰到范某某，安排范某某把二车间二层操作台上几个洞修补一下。11：00多，范某某到二车间查看工作情况，看到顾某某、徐某两人对升降机的维修工作即将结束，安排顾某某、徐某两人后续焊补二层操作平台的孔洞。12：00左右，顾某某和徐某饭后回到车间继续作业，后到二层操作平台对平台上的孔洞进行修补。12：10左右，顾某某在焊接时，听到站在操作平台下的徐某喊：“着火了！”。顾某某赶紧和徐某一起拿着灭火器救火，2个灭火器喷完后，火没有扑灭，就跑出车间喊人救火。闻讯而来的人员用灭火器和消防水带进行灭火，都未将火扑灭。

（二）应急救援情况

事故发生后，正泰药业公司立即组织人员对火灾区域扑救，并通知园区消防队救援，消防队到场后将火扑灭。

接到事故报告后，启东市政府、应急管理局、生命健康产业园等相关人员赶赴现场组织应急救援和善后工作。

三、事故伤亡人员情况及直接经济损失情况

本次事故未造成人员伤亡，直接经济损失21610元。

四、调查取证情况

（一）现场勘察情况

事故发生后，事故调查组聘请3名专家，对事故现场进行勘察，情况如下：

1.本次事故发生时，7-ANCA二车间处于停产清空状态（启东市生态环境局于2020年1月责令该公司停产整顿）。经核查DCS记录，装置没有安排进料的历史记录，可以确认该公司被责令停产后二车间不在生产。

2.经勘察，二车间内靠近北侧大门西侧靠墙设置了一条地沟，地沟上方用玻璃钢格栅覆盖，地沟北侧距墙0.4米、沟宽0.4米、沟深0.5米，过火沟长约18米。另外，二车间内北门西侧靠墙设置了一个洗水池，洗水池的排水管接入下方的地沟内。

北侧大门向西地沟的玻璃钢格栅下侧过火，玻璃钢表面碳化，显示地沟内发生过火现象；在未过火的地沟的沟壁上，仍然黏附有灰黑色油性粘性物料。

（二）合同签订情况

2019年12月16日，正泰药业公司（甲方）与南通速维工程设备有限公司（乙方，劳务派遣单位，以下简称：速维公司）签订了《点工协议》，双方约定：“二、岗位安排和人员编制 1.乙方输出劳务工在甲方从事甲方指定范围的钢结构、管道、设备、电仪等安装作业。…… 7.甲方每次向乙方要劳务工时，应提前二天通知乙方，便于乙方及时安排。”“三、劳动与安全责任 1.乙方输出的劳务工必须遵守甲方的各项规章制度，服从甲方的统一安排。违反甲方规章制度者按甲方制度处分”。

（三）动火许可作业票审批情况

1.《动火安全作业证》情况

（1）4月3日上午，正泰药业公司办理的升降机《动火安全作业证》存在以下问题：未明确动火时间段；未有效落实动火的各项安全确认和安全措施；未对地沟等做彻底的清理和检查；未能识别火灾爆炸风险；未填写作业票编号；未列出所施工动火需要的应急装备；未在动火作业前落实作业现场安全教育、安全交底等工作；申请单位负责人、检修单位负责人、安全管理部门负责人、动火审批负责人均未填写签发时间。以上问题违反了《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）和《江苏省安监局关于印发加强化工（危险化学品）企业动火作业安全管理工作指导意见的通知》（苏安监〔2016〕132号）的有关规定。

（2）正泰药业公司的安全管理部门未对企业的动火作业进行监督、检查；动火作业审批人未亲临现场，未检查督促动火作业属地和动火作业单位落实防火措施。以上问题违反了《江苏省精细化工企业动火作业安全规定（试行）》（苏安监〔2018〕1号）的有关规定。

2.下午动火情况

4月3日下午上班后，到新的动火点进行作业时，未重新办理动火作业许可，也未进行动火检测分析；未对地沟做清理和检查，未采取封盖等措施。以上问题违反了《江苏省精细化工企业动火作业安全规定（试行）》（苏安监〔2018〕1号）和正泰药业公司《动火作业安全管理制度》的有关规定。

（四）特种作业人员持证情况

顾某某的《特种作业操作证》证号：略，作业类别：焊接与热切割作业，有效期：2019.5.17至2025.5.17。

（五）公司动火作业安全管理制度情况

正泰药业公司《动火作业安全管理制度》3.4规定“动火作业部位所在单位，负责制定动火作业方案及工艺吹扫处理方案、落实各项安全措施；负责作业现场安全教育、安全交底、安全监护等工作”；7.9规定“一份《动火安全作业证》只准在一个动火点、一个作业周期内同一作业内容使用，动火前，由动火实施人在《动火安全作业证》上签字”；7.10规定“作业内容变更、作业范围扩大、作业地点转移或超过有效期，以及作业条件、作业环境条件或工艺条件改变时，应重新办理安全作业票证”。

（六）专家分析报告（摘要）

事故发生机理：

1.正泰药业公司和速维公司签订了《点工协议》，在本次动火施工安排中，正泰药业公司未主动履行动火管理的主体责任，未派公司员工对施工作业点进行监督、检查，未对变动后的动火地点进行重新检查、检测，并违反规定要求劳务派遣点工人员进行现场动火作业内容变动。

2.本次动火作业在7-ANCA二车间内，当时车间内仅有一组施工人员进行动火作业，动火人员上午在车间一楼的升降机处进行动火作业，下午到车间二层操作平台处开始新的动火作业前，未重新办理动火作业许可，未对动火点周围的存在的可燃物进行检查，未对地沟采取封盖等措施。

3.事故发生前天有油漆工在二车间内进行油漆作业，作业完成后在二车间北侧大门口的洗水池内清洗油漆工具，清洗后的废液（稀释剂二甲苯和油漆）直接排入地沟内。

4.地沟内沟壁上残留有可燃物质，为工艺废水（含溶剂、母液、相关有机副产物）从地沟排放过程中形成的。

5.二层操作平台在电焊施工过程中产生的高温电焊火花掉落到底楼，电焊火花渣飞溅引燃了车间内北侧的地沟壁上的可燃残留物或之前清洗油漆刷子时排入地沟中的废稀释剂二甲苯和油漆，造成地沟内可燃残留物着火。

结论：本次事故发生的主要原因是现场人员在7-ANCA二车间内靠近北侧大门西侧二层操作平台进行修补焊接作业时，未对动火点周围可燃物检查清理，未对地沟采取封盖等措施，电焊火花溅落至底楼，电焊火花渣飞溅引燃邻近的地沟内的可燃残留物﹝工艺废水（含溶剂、母液、相关有机副产物）从地沟排放过程中形成的﹞或之前清洗油漆刷子时排入地沟中的废稀释剂二甲苯和油漆，导致事故发生。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员在7-ANCA二车间内靠近北侧大门西侧二层操作平台进行修补焊接作业时，电焊火花溅落至地面，引燃邻近的地沟内可燃残留物﹝工艺废水（含溶剂、母液、相关有机副产物）从地沟排放过程中形成的﹞或之前清洗油漆刷子时排入地沟中的废稀释剂二甲苯和油漆，导致事故发生。

（二）间接原因

1.作业人员安全意识不强，风险辩识不足，未严格执行动火管理规定；在新的动火作业点，未重新办理动火作业许可并进行动火前检测和检查，也未采取有效的安全防护措施。

2.正泰药业公司安全管理不到位。未按规定制定检维修方案；未严格执行动火作业的安全管理规定；安全教育和培训及安全技术交底工作不到位；安全检查和隐患排查不到位。

（三）事故性质

正泰药业公司“4·3”事故是一起生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故相关人员的处理建议

1.顾某某，劳务派遣点工人员、电焊工。安全意识不强，风险辩识不足，下午在未取得《动火安全作业证》情况下进行动火作业，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：由正泰药业公司依据《点工协议》约定，按照正泰药业公司有关制度对其进行处理。

2.徐某，劳务派遣点工人员、监火人。下午在未取得《动火安全作业证》情况下，未及时制止违规动火作业，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：由正泰药业公司依据《点工协议》约定，按照正泰药业公司有关制度对其进行处理。

3.喻某，安全员。未认真履职，未严格执行动火作业管理有关规定，对动火作业安全监督检查不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由启东市应急管理局依据安全生产相关法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。

4.顾某某，安全总监。未认真履职，未按规定完善公司安全管理制度，安全检查和隐患排查不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由启东市应急管理局依据安全生产相关法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。其不具备担任危化企业安全总监任职资格。

5.赵某某，副总经理。未认真履职，未按有关规定审核检维修方案；未严格执行动火作业管理有关规定，安全检查和隐患排查不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由启东市应急管理局依据安全生产相关法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。

6.许某某，总经理。未认真履行主要负责人职责，未按有关规定审批检维修方案；安全检查和隐患排查不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由启东市应急管理局依据安全生产相关法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。其不具备担任危化企业总经理任职资格。

（二）对事故单位的处理建议

正泰药业公司安全管理不到位。未按规定制定检维修方案；未严格执行动火作业的安全管理规定；安全教育和培训及安全技术交底工作不到位；安全检查和隐患排查不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由启东市应急管理局依据安全生产相关法律法规规定，给予其罚款的行政处罚。

七、事故防范及整改措施

（一）正泰药业公司要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理规章制度；加强对作业 人员的安全生产教育和培训，保证其掌握本岗位的安全操作技能和事故应急处理措施；严格执行动火等特殊作业安全管理规定，认真审核作业现场的安全条件，杜绝违规作业。

（二）速维公司要加强企业安全管理工作，加强员工的安全教育培训，提高员工风险辨识防范的能力。

（三）启东生命健康产业园要进一步加强对辖区内化工企业的管理，督促企业落实安全生产主体责任，不断完善安全生产管理制度，深入开展风险辨识管控工作，加强检维修安全管理，督促企业严格落实动火作业、受限空间等特殊作业安全管理规定。