| 工程名称 | 施工单位 | |||||||
| 监理单位 | 验收部位及搭设高度 | |||||||
| 序号 | 项目 | 验 收 要 求 | 验收结果 | |||||
| 1 | 施工方案 | 有专项施工方案，专项施工方案按规定审批，方案能正确指导施工 | ||||||
| 2 | 材质 | 钢管无开裂、压扁、严重锈蚀和弯曲，扣件有出厂合格证，搭设材料有抽样检验报告 | ||||||
| 3 | 立杆 基础 | 基础应符合设计要求，地基基础承载力和变形应满足设计要求；立杆与基础间应无松动、悬空现象，底座、支垫应符合规定； 按规范要求设置纵、横向扫地杆； | ||||||
| 4 | 支架 稳定 | 立杆纵横向间距、步距符合方案设计要求；架体搭设完成后，立杆垂直度应符合规范要求；支撑架可调托撑设置应符合规范要求 | ||||||
| 纵、横向水平杆及水平、竖向剪刀撑布置、与既有建筑结构拉结符合方案设计要求；模板支架严禁与外脚手架相连接 | ||||||||
| 5 | 施工荷载 | 模板上施工荷载不超过设计计算要求；模板上堆料及设备分布合理 | ||||||
| 6 | 模板存放 | 存放地面平整坚实，有可靠的防倾倒措施，按规格分类存放，堆放高度不超过1.6 m | ||||||
| 7 | 支模作业 运输道路 | 支拆模板应对照方案要求进行安全技术交底 | ||||||
| 泵送支架稳固可靠 | ||||||||
| 小车运送应垫板或搭通道, 通道两侧设栏杆及踢脚杆 | ||||||||
| 8 | 作业环境 | 登高作业应有可靠立足点，3 m以上应搭设脚手架或设操作台 | ||||||
| 区域内临边、洞口有防护措施 | ||||||||
| 交叉作业有隔离防护措施，拆模设警戒区域专人监护 | ||||||||
| 验收意见 | 搭设班组（分包单位）： 项目负责人： 班组长： 年 月 日 | 施工总承包单位： 项目经理： 项目技术负责人： 专职安全员： 年 月 日 | 监理单位： 项目总监： 专业监理工程师： 年 月 日 | |||||
注：模板工程工程验收应根据施工方案要求进行分段验收。
模板工程及扣件式钢管支撑体系验收表浅基础沟槽、土方开挖验收表施工现场集装箱式活动房安装验收表施工现场围挡验收表建筑施工安全风险分级管控表（例表）项目部安全检查和隐患排查治理（定期…建筑施工现场专职安全生产管理人员安…危险性较大的分部分项工程验收验收表
