2020年3月12日14时40分许，溆浦兴隆建材有限公司（以下简称公司）发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经县人民政府批准，成立了 “3.12”机械伤害事故调查组。并于2020年3月19日至3月31日对溆浦兴隆建材有限公司所发生的事故进行了现场勘查和调查取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，现将事故调查的结果及处理建议、防范措施等报告如下：

一、基本情况

（一） 概述

1.企业名称：溆浦兴隆建材有限公司

2.事故发生时间：2020年3月12日14时40分许

3.事故发生地点：溆浦兴隆建材有限公司环形炉窑生产线

4.事故类别：机械伤害事故

5.直接经济损失：90.08万元

公司位于县城北东方向近10KM的观音阁镇覃村境内，距湘黔铁路溆浦站9KM，手机网络及程控电话覆盖全区，公司厂区毗邻国道241线的北侧。公司法定代表人张建平，注册资本肆仟万元，属私有股份制企业，成立于2015年12月28日，经营范围为红砖、空心砌块生产及销售。

公司生产线的设计、承建单位是西安力元炉窑自动化设备有限公司。2015年10月开工建设，2016年10月投产，设计生产能力日产红砖30万块，年产值2600万元，每年上缴税收80余万元。公司现有职工 56人，其中管理人员7人，特种作业人员6人。

（二）事故现场情况

事故环境：溆浦县兴隆建材有限公司炉窑生产线及其配套车间、场地位于国道241线观音阁段的北侧，占地面积近30000平方米，厂区内除植被覆盖区均为混凝土硬化地面，建有环形炉窑生产线、破碎车间、成型车间、办公楼、员工宿舍等主要生产生活设施，环形炉窑南侧、北东侧为烧结成品型砖码放区（详见附件2:现场勘验图）。

环形炉窑为园环形建筑，外园直径近136米，内园直径近100米，为钢结构通透型厂棚，承重立柱为直径200㎜的钢管，内、外环各60根，编号01 —60，外环立柱间距近7米，厂棚区内耐高温基底上覆盖不粘结耐高温砂土厚10㎝ ，砂土覆盖区的内、外缘铺有供码砖机器人平台、烧结炉电力轮式驱动的导轨。码砖机器人平台位于烧结炉前进方向近40米处（生产过程中为逆时针同向运动）。

码砖机器人平台上安装有2台数控自动码砖机器人及操控台、砖坯传送机等设施，未悬挂岗位操作规程（事故发生前）。码砖机器人的生产厂家为日本安川公司，导致事故的发生的系靠外环的一台，该机器人型号为ERDR--  MPL0800--A00，序列号为S4Q285-2-1-O。每台机的砖坯码放依次由内环向外环方向遂层码放3垛（内分为4小垛）。事故发生时码砖机器人平台位于编号为54、55立柱之间的区域（环窑南侧），事故点位于外环一侧码砖机器人第1垛作业区，该机作业区的第一层巳全部码放完毕，第2、3垛区域被码放的砖坯整齐，机器人机械臂夹带着砖坯停在第1垛第2层的位置，从下方空隙区可看见死者所着的红色上衣（详见附件3：事故现场救援图），手动操作升起机械臂后，死者呈背对机器人平台方向跪伏于巳码放的第1 层砖坯上，抬开死者后，其所伏位置的底层砖坯有多块呈不规则状倒伏，未见血迹。

（三）事故单位安全管理情况

公司设立有以张建平为组长的安全生产领导小组，并有明确的公司管理人员安全责任分工，制订有安全生产责任制等安全管理规章制度和各类工种操作规程，与相关人员签订有安全责任书。

2019年7-8月公司对员工开展了分批次的安全教育培训，培训内容包括工人进场的安全教育培训、安全例会、生产车间的技术交底等，每名员工的培训时间为2-3天。在2020年新冠肺炎疫情防控后期制定了复工复产方案，复工前，于3月1日公司对所有车间进行了安全检查，并于3月2日-4日对全体员工进行了安全教育培训和考核。

2017年7月，本起事故的遇难者向梅花应聘进入溆浦兴隆建材有限公司，入职后一直从事码砖机器人平台操作，2017年7月25-27日，公司对向梅花等员工进行了三级安全教育培训及安全知识考核；2020年3月2日-4日，公司再次对向梅花等员工进行了岗位培训及考核;向梅花系在码砖机器人平台岗位工作二年以上的熟练操作工。

2020年3月12日当天，张建平和办公室主任向望负责现场安全管理。

（四）相关职能单位履职情况

1.观音阁镇人民政府履职情况:2019年7月30日、8月5日、8月16日、9月20日、9月26日，2020年2月21日、2月27日到兴隆建材有限公司开展安全检查，并下达安全隐患整改通知书。但未发现与此次生产安全事故相关的安全隐患。

2.县工业和信息化局履职情况：2019年2月3日、3月2日、8月16日、9月21日针对在兴隆建材有限公司检查过程中所发现的问题，分别下达一般事故隐患整改通知书，并且制作了清单台帐。但未发现与此次生产安全事故相关的安全隐患。

（五）死因分析

经溆浦县人民医院120接诊医生查体、诊断：死者向梅花因重物挤压伤致死；经现场勘验，死者所受伤害，系死者在码砖机器人运行过程中进入砖坯码垛区后，被机械臂及其夹带砖坯所产生的机械压力所致。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年3月12日，扶砖工戴望青和码砖机器人平台操作员向梅花于早上7时上岗，在完成开机前的相关检查、准备工作后，开始上岗作业，一切工作正常。中午12时许，停机吃中饭，吃完中饭后，向梅花、戴望青于下午1时许再次上岗，此时码砖机器人平台已移动至环形炉窑54-55号立杆之间区域。戴望青继续此前的工作，在平台前进方向一侧（背对平台）平整炉窑砖坯垫层砂土、垫坯垫；向梅花在码砖机器人平台上开机操作。下午2时40分许，戴望青在垫坯垫作业转身时发现码砖机器人平台的传送带上有砖倒伏，就在准备钩扶时，发现靠外环的码砖机器人停了，并发出报警声，同时不见了向梅花的踪影，戴望青便大声呼唤其名，未见其有回应，然后用平台上的对讲机呼叫机修工甘明前和唐永寿，告知机器发生故障报警，让俩人马上到码砖机器人平台进行设备检修。稍后，甘明前和唐永寿赶到现场，经检查后，发现向梅花被压在了第一垛作业区的第一层坯垛上，甘明前对码砖机器人进行手动操作，将机械臂升起后，发现向梅花基本上已经没有了生命体征，然后，甘明前赶紧将情况报告给公司办公室张友梅。

下午2时41分许，张建平在环形炉窑巡查时，接到办公室张友梅电话告知说码砖机器人平台出了事故，就当即赶往事故现场。稍后，向望在公司大门外，接到办公室向文娟电话告知说码砖机器人平台出了事故，也立即赶到了事故现场，股东向祚欢向多个医院和120打了抢救电话，近30分钟后，县人民医院120救护车赶到了现场。

（二）应急处置情况

事故发生后，15点18分许，溆浦县人民医院120赶到事故现场对向梅花进行抢救，经现场抢救诊断，向梅花因重伤不治而死亡。稍后，经商议，股东钟克旺、质检工向祚喜和叉车工田方军（向梅花丈夫）将向梅花遗体送往县殡仪馆。晚上9时30分许，观音阁镇政府接到事故报告后，于10时39分，将事故情况报告县应急管理局。同时，立即赶往事故现场协助溆浦兴隆建材有限公司处理事故善后工作，3月13日，事故善后处理工作基本完毕，公司与死者家属达成事故赔偿协议，并向死者家属支付赔偿金90万元。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

事故造成1人死亡。死者向梅花，女，43岁，汉族，初中文化，系溆浦县卢峰镇桐木坨村1组村民，溆浦兴隆建材有限公司雇用人员。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》规定，核定事故造成直接经济损失为90.08万元。

四、事故原因、类别及事故性质认定

（一）事故的直接原因

一是作业环境不良。码砖机器人运行时，机械臂及其所夹带的砖坯下有近4m2的区域存在重物塌压危险。

二是忽视安全，违章作业。向梅花违反操作规程，在未关停码砖机器人的情况下违规进入危险区域作业。

（二）事故的间接原因

一是自身安全意识淡薄。向梅花对机械作业的危险性认识不足，自我保护意识差。

二是作业现场安全管理不到位。环形炉窑生产线码砖机器人平台岗位，未张贴岗位操作规程，安全管理人员进行现场监督检查时，对员工的习惯性违章监督不到位。

三是对从业人员的安全教育培训不到位。企业对从业人员的三级安全教育培训时间不达标、培训内容不全面，未进行专门的岗位操作规程培训。

（三）事故类别

经调查认定，这是一起机械伤害事故，属一般事故。

（四）事故性质

经调查认定，溆浦兴隆建材有限公司“3·12”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、对相关责任单位、责任人员处理建议

1.向梅花，溆浦兴隆建材有限公司雇用人员，忽视安全，违章作业，对这起事故负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。

2.溆浦兴隆建材有限公司法人代表张建平，未切实履行单位主要负责人的安全职责，对本单位的安全生产工作督促检查不力，未及时消除生产安全事故隐患。对这起事故负有领导责任。建议溆浦县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对张建平依法给予行政处罚。建议溆浦县应急管理局按照相关规定，暂扣法人张建平安全执业资格6个月。

3.溆浦兴隆建材有限公司办公室主任向望，中共党员，兼职安全员，协助张建平管理安全生产工作。对自身的安全生产职责不清，现场安全监督检查不到位，对这起事故负有重要管理责任。建议由观音阁镇党委对向望立案审查；责令溆浦兴隆建材有限公司依据企业管理规定对其予以处罚，并将处理结果报溆浦县应急管理局。

4.观音阁镇党委委员吕波，作为辖区政府的安全生产工作分管领导，对溆浦兴隆建材有限公司的安全生产工作监督指导不到位。对这起事故负有管理责任，建议由县纪委监察委对吕波予以批评教育。

5.观音阁镇政府社会治安和应急办公室主任周建孝，作为辖区政府的安全生产监管机构负责人，对溆浦兴隆建材有限公司安全生产工作监督指导不到位。对这起事故负有管理责任，建议由县纪委监察委对周建孝予以诫勉谈话。

6.溆浦县工业与信息化局党组成员、副局长肖健勇，作为行业主管单位的安全生产工作分管领导，对溆浦兴隆建材有限公司安全生产工作监督指导不到位。对这起事故负有管理责任，建议由县纪委监察委对肖健勇予以批评教育。

7.溆浦县工业与信息化局安全生产办专干张艳祥，作为行业主管单位的安全生产监管专干，对溆浦兴隆建材有限公司安全生产工作监督指导不到位。对这起事故负有管理责任，建议由县纪委监察委对张艳祥予以诫勉谈话。

8.溆浦兴隆建材有限公司，履行安全生产法律法规不到位，对从业人员安全生产教育和培训不到位，督促从业人员遵守安全操作规程不到位。对这起事故负有主要责任，建议溆浦县应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对溆浦兴隆建材有限公司依法给予从重行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为认真吸取溆浦兴隆建材有限公司“3·12”一般机械伤害事故的深刻教训，切实加强安全管理，及时排查和整改、消除安全隐患，特提出如下建议：

1.溆浦兴隆建材有限公司要深刻吸取事故教训，牢固树立“安全发展、科学发展”的理念，切实加强安全管理，深入开展事故隐患排查治理，及时发现和消除人、机、物、环境及管理上存在的不安全因素。

2.要严格执行安全生产法律法规、规章标准，不断完善企业安全生产规章制度及操作规程，进一步完善与作业岗位、场所、设施设备等相关联的规章制度、规程、标识标牌的制订、张贴、悬挂等基础工作，切实加强作业现场的安全管理，提高生产安全管理能力，杜绝“三违”现象。

3.要切实加强职工安全教育培训，切实提高企业负责人及管理人员的安全管理能力和职工的自我保护、自我防范意识、技能，企业专(兼)职安全员经培训合格后才能上岗。

4.部门和属地监管人员要尽职履责，检查要严格认真、细致，督促企业切实落实安全主体责任，帮助、指导企业排查事故隐患，防止事故发生。