1.事故简介

2018年8月8日早上6时，北京西路站主体结构YDK26+210.3~YDK26+219.3段内缘分布筋绑扎至拱顶位置，当夜值班钢筋班小组长发现内缘分布筋数量不够，私自将防水板台车向大里程方向前移4.1m,采用防水板台车自带的吊装体系进行分布筋的吊运，分布筋吊运至最顶层作业平台上后，4人在防水板台车传送钢筋，3人钻入钢筋骨架内接受传送钢筋，由于主筋与环向筋均为热轧带肋钢筋，台车上与钢筋笼内的工人在接送钢筋时反复的拖拽钢筋，拖拽的钢筋与已安装的环向主筋反复的摩擦导致已绑扎的钢筋笼失稳，钢筋笼向小里程方向倾斜并坍塌，在钢筋笼内的3名工人不幸被压身亡。

2.事故原因

(1)直接原因

主要是由于作业人员在二衬钢筋绑扎中，擅自将钢筋工装台车移出到钢筋骨架外缘，导致二衬钢筋失稳倾覆。

(2)间接原因

1)麻痹思想作祟，认为高风险的大断面开挖、初支已经过去，重大风险已经消除，放松了现场监管；

2)为赶进度、图省事，违反操作规程；

3)现场监管不力，对违章作业没有及时发现、及时制止。

5.2事故发生特点及规律

近年来，城市轨道交通工程发生的较大及以上生产安全事故大多为基坑坍塌、隧道坍塌以及盾构开仓作业事故，发生事故的时间段大都集中在开（复）工和施工高峰期。通过对事故成因进行系统性研究分析，总结和揭示出事故发生具

有一定的规律性。深基坑施工、隧道施工及盾构开仓属高风险作业，地质条件复杂，作业难度大，导致事故高发；在工程开（复）工阶段，各种施工条件不齐备和作业环境均处于不利状态，风险辨识不清楚，管控措施不到位，也导致事故高发。6~8月是施工高峰期，为节点目标组织抢工，交叉作业增多，往往由于现场管理不到位，安全隐患排查不认真、整治不彻底而引发事故。另外，由于对风险识别及管控不到位，导致同类事故重复发生需引起高度重视，如：大断面钢筋笼骨架垮塌事故发生3起、死亡10人，盾构开仓火灾事故发生2起、死亡6人，教训十分惨痛。

分析城市轨道交通工程近年来发生的这些事故，突出表现在：(1)安全管理责任落实不到位，风险管控和隐患排查治理双重预防机制尚未形成。(2)建设项目安全生产管理资源与建设规模不匹配，安全管理力量不足，规章制度不健全，专业人才缺乏，安全监管力度不够，甚至缺位失控。(3)施工作业现场不按规范施工、不按规程作业、不守劳动纪律，专项施工方案不落地，技术交底针对性不强，出现险情后对施工安全风险认识研判不足、处置不当，扩大了人员伤亡损失。

5.3事故原因分析

5.3.1施工安全技术问题

勘察方面：勘察采用的手段和方法与当地的地质条件不匹配；提供的土层力

学参数与具体的工况不匹配；未按地质单元进行岩土参数统计分析；勘察精度与地质复杂程度不匹配。

设计方面：设计对地质勘察报告和周边环境调查报告研究深度不足，设计方

案针对性不强；设计文件内部审核不严，设计参数取值不当，图纸质量不高；涉及重大安全问题的细部设计不详；设计文件对监测要求过低，存在监测缺项和控制指标不明确等问题；设计方案对施工的可操作性考虑不足；对工程安全的稳定性分析不够，对变更把关不严；设计人员缺乏经验。

施工方面：施工违反技术规范要求，不按审批的方案施工；安全技术交底流

于形式；施工技术交底深度不够；降水不到位；基坑工程地连墙接缝渗漏处理不满足安全要求，渗漏检测缺失，未按要求分层分段开挖，支撑架设不及时，堆载超负荷；隧道支护与设计不符，开挖步距控制不严；钢筋骨架稳定性计算缺失；盾构开仓方案针对性不强；盾体密封隐患治理不及时；施工监测数据分析不到位，异常情况处理不及时；受限空间作业安全风险识别不到位；应急处置措施不当。

监测方面：第三方监测项目不全，未覆盖工程全部监测项目；监测方案可操

作性不强；预警指标不具体，预警流程不清晰；监测数据分析深度不足，缺乏综合性分析和趋势判断；监测现场巡视流于形式，不能及时发现问题。

监理方面：监理对工程重难点认识不足，分析不到位；监理细则针对性不

强；旁站方案项目不全；监测数据比对分析不足。

5.3.2施工安全管理问题

建设单位：(1)未严格执行工程建设程序，工期不合理、安全保障不足；

(2)对参建各方的履约管理不到位，对施工、监理单位项目负责人变更频繁、未到岗履约的突出问题未能有效制止，对未按图纸和方案施工问题制止不力；(3)督促检查不到位，对风险防控和隐患治理跟踪落实不到位。

施工单位：(1)现场管理混乱，关键岗位人员到岗率低，违规作业屡禁不

止，未按安全施工专项方案和安全交底进行作业，安全防护不到位；(2)培训、技术交底和应急演练流于形式，施工监测不到位，隐患排查不彻底，对安全风险研判不足，对突发事件处置不当；(3)不遵循工程建设规律，肓日赶工、抢工问题突出。

设计单位：(1)未按照规定开展专项设计工作，对监测数据的异常分析配合

不够；(2)设计文件中的危大工程清单不够详尽，设计文件未充分考虑施工的可行性，施工方案变更时与施工单位的沟通不够。

勘察单位：(1)成果深度不足，对特殊地质情况和周边环境调查不详尽；

(2)勘察交底和施工配合工作不到位。

监理单位：(1)人员到岗履职率普遍偏低，监理人员专业配置及专业素质不

够，旁站监理流于形式，对现场发现的问题未及时督促施工单位进行整改，对隐患整改复查不到位，对施工作业人员违规作业发现和制止不力；(2)未按照设计及规范要求开展监理工作，未按规定对危大工程、关键节点、隐蔽工程、单位工程及竣工等进行验收。

主管部门：(1)对发现隐患监督整改及问题处理不及时，依法依规对轨道交

通建设过程的安全监督责任落实不到位，对参建各方安全管理方面存在疏漏、挂牌督办不到位；(2)监管力量严重不足，监管经验比较缺乏，监管能力和素质有待提高，监管手段及监管模式有待创新，指导应急处置能力不足。

5.4预防措施

1.加强地质勘察和周边环境调查工作，防控地质风险和周边环境风险。

加大地质勘察和周边环境调查工作的投入，强化过程管控，确保提供真实、

准确的成果资料。加强对地下水、管线渗漏水和地表水的调查研究工作。勘察工作要全面识别地质风险，对特殊地质条件应组织专项勘察，深入分析地质条件对工程安全的影响。周边环境调查工作要全面识别工程周边环境风险，对高风险的周边环境应组织专项调查。

2.开展安全风险评估，做好专项设计。

按照不同设计阶段逐步深化细化安全风险评估工作，开展风险分级，编制工

程风险清单、危大工程清单、关键节点清单，并采取针对性的设计措施，对高等级风险工程开展专项设计和审查论证工作。

3.严格高风险工程专项施工方案编制、论证和审批。

按照《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（中华人民共和国住房和

城乡建设部令第37号)和《住房城乡建设部办公厅关于实施<危险性较大的分

部分项工程安全管理规定>有关问题的通知》（建办质[2018]31号）要求编制危大工程专项施工方案，并根据需要进行专家论证，专项方案论证通过后方可用于指导现场施工。对高风险的周边环境工程应参照编制专项施工方案，制定专项监理实施细则，提高施工方案和监理细则的针对性。

4.加强开（复）工及关键节点施工前条件核查工作。

要按照城市轨道交通工程自身风险、周边环境风险和施工作业风险，确定工

程开工或复工前关键节点风险管控的具体内容。施工作业前必须编制安全专项施工方案，工程水文地质条件复杂的，要强化安全风险评估和论证；施工环境发生重大变化的，要及时补勘或调整施工方案；施工环节相关联或相互影响的，要严格检测和验收。对深基坑开挖、盾构始发及到达、盾构开仓、隧道联络通道开挖、隧道下穿重大风险源、矿山法隧道开挖等关键节点施工前要严格按照既定程序组织安全条件验收，各相关方在验收中要逐条逐项检查、核实、确认并签字，明晰责任。通过核查的，方可进行关键节点施工；未通过核查的，相关单位按照核查意见进行整改，整改完成后建设单位重新组织核查。

5.强化施工过程安全风险管控和隐患排查治理工作。

进一步深化城市轨道交通工程安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预

防机制构建工作，坚持超前风险辨识评估，提前掌握风险，不断优化施工方案，明晰管理责任，配强施工资源，优选先进工艺，强化过程监控。特别是针对深基坑工程、隧道暗挖和盾构开仓作业等事故易发环节的安全隐患要进行重点管控，建立隐患排查台账，明确整改时限和责任人，逐项落实整改措施，有效发挥安全风险事前预防和事故隐患排查整治双控作用，遏制和防范生产安全事故发生。

6.加强第三方监测及检测工作，提高预警处置水平。

增大第三方监测的覆盖面，加大监测频率，提升监测技术水平，规范监测数

据分析及预警流程。推行高支模等危大工程的动态监测工作。落实预警响应责任，明确预警响应措施，提升预警处置能力，把险情控制在事故发生之前。重视质量安全检测工作，加强对危大工程的安全检测，特别是对桩墙间渗漏水、围(支)护结构强度等涉及工程安全的重要部位的检测工作。

7.加强标准化管理和科技创新，提升现场管控水平。

按照《住房城乡建设部关于印发<建筑施工安全生产标准化考评暂行办法>

的通知》（建质[2014]111号）要求，认真组织开展安全标准化考评工作。推进《城市轨道交通工程土建施工质量标准化管理技术指南》的应用工作，结合本地实际编制实施细则，实现管理行为标准化和工程实体标准化，做到在建工程全覆盖。推广应用《城市轨道交通工程创新技术指南》《城市轨道交通工程BIM应用指南》成果，提升科技创新在质量安全方面的保障能力。

8.提升监管能力，加大监管力度。

健全监管机构，加强培训教育，提高监管队伍的素质和能力。创新监管手段，推行“双随机一公开”的监管模式，提升监管效能。鼓励政府购买第三方服务，充实监管力量。坚持市场和现场两场联动，落实“黑名单”制度，营造诚实守信的市场氛围。